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（略）“1·07”塔吊大臂倒塌事故調查報告
2022年1月7日17時56分20秒，位于（略）地塊項目發生一起建筑工地塔吊大臂倒塌一般生產安全事故，事故造成2人死亡、1人重傷、1人輕傷。截止到目前為止，直接經濟損失約332萬元。
為查清事故發生的經過、原因和認定事故性質，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的相關規定以及《（略）“1·07”塔吊大臂倒塌事故調查組的批復》（安政復〔2022〕3號），2022年1月8日，由（略）應急管理局牽頭，依法（略）公安局、市住建局、市人社局、市總工會、連然街道辦事處等單位：（略）
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，依法對事故展開全面調查。經現場勘查、資料調閱、查看監控和詢問相關人員，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡等情況，認定了事故性質及責任，提出了對相關責任單位：（略）
一、事故概況
（一）事故發生單位：（略）
（二）事故發生時間：2022年1月7日17時56分20秒。
（三）事故發生具體位置：位于（略）塔吊。
（四）傷亡情況：事故導致2人死亡、1人重傷、1人輕傷。
（五）事故類別：起重傷害事故。
（六）事故等級：一般事故。
二、基本情況
（一）項目概況
安寧新城吾悅廣場5號地塊項目（以下簡稱5號地塊項目）（略）承建，是安寧新城吾悅廣場項目的一部分。5號地塊項目屬于民用建筑建設工程，地點：（略）
（二）相關參建單位：（略）
經調查核實，（略），（略），（略）。
1.項目建設方
（略）（以下簡稱“（略）”）是5號地塊項目的建設單位：（略）
（略）任命宋某為5號地塊項目總監（2021年12月6日調整），潘某任項目工程副總經理：（略）
2.項目監理方
（略）（（略））是5號地塊項目的監理單位：（略）
2020年6月17日，（略）簽訂《（略）昆明安寧項目—整期2號、5號地塊（住宅）施工監理合同》，（略）提供監理服務，合同明確5號地塊項目費用為768141.4元。（略）委托張某為5號地塊項目總監理工程師，趙某、呂某、朱某為專業監理工程師。
3.項目施工總包方
（略）（（略））是5號地塊項目施工總承包單位：（略）
2020年6月10日，（略）簽訂《建設工程施工合同》，將5號地塊項目的土方工程、土建及水電安裝工程、門窗工程、幕墻工程、室內外裝修工程、通風空調工程、智能化工程、消防工程、防水工程、保溫工程、（略）負責，建筑面積105164.66平方米，合同總價（略）.00元，備案項目經理：（略）
4.（略）
該事故塔吊產權、出租、（略）（（略））。公司類型：（略）（自然人投資或控股），法定代表人：李某，成立日期：2009年12月21日，住所：中國（云南）自由貿易（略）（云）JZ安許證字〔2011〕022047，有效期至2024年3月31日。
2020年6月10日，（略）簽訂《塔機安裝租賃合同》，（略）負責塔吊使用操作，（略）對塔吊有所有權并負責設備進場安裝、拆卸及設備的日常檢查、維護。2021年12月22日，雙方簽訂《塔式起重機械拆卸合同》，明確塔吊的安裝、（略）負責。同時，（略）編制了《塔式起重機械拆卸方案》和《塔式起重機應急預案》，并報施工方和監理方審批。
（三）事故塔吊情況
1.塔吊基本信息
據《塔式起重機械備案證》（（略）：云KM—T—205—1031）顯示，事故塔吊基本信息如下：
（略）QTZ8（TC5613—3）出廠
（略）（略）出廠日期2009年9月29日
（略）（略）TS（略）—2012最大安裝高度220米
事故塔吊正常工作年限15年，最長起重臂長56米。（略）（（略））生產，產品合格證于2009年9月簽發；（略）的《起重機械制造監督檢驗證書》。事故塔吊于2012年3月29日由（略）：云KM—T—205—1031。（略）是事故塔吊產權、出租和安裝、頂升、拆卸單位：（略）
2.塔吊檢測情況
2019年7月8日，（略）對事故塔吊進行全面檢測并出具《綜合檢測報告》，檢驗結論為整機合格。2020年9月1日，（略）對事故塔吊進行檢測并出具《檢測報告》，檢驗結論為合格。2021年8月，（略）對事故塔吊進行檢測，并于2021年8月13日出具《定期檢驗報告》，檢驗綜合判定合格。
3.塔吊使用登記情況
2020年10月10日，（略）（原（略）司索工為何某，安全員為李某。
（四）塔吊拆卸過程概述
根據生產廠家編制的《塔式起重機使用說明書》第一篇第二章中（略）描述，塔身拆卸過程包括以下步驟：
1.將起重臂回轉到引進方向（爬升架中有開口的一側），使回轉制動器處于制動狀態，載重小車停在配平位置（與立塔頂升加節時載重小車的配平位置一致）；
2.拆卸最上面塔身標準節的上、下連接螺栓，并在該節下部連接套裝上引進滾輪；
3.伸長頂升油缸，將頂升橫梁頂在從上往下數第四個踏步的圓弧槽內，將上部結構頂起；當最上一節標準節離開下一節標準節2—5厘米時，即停止頂升；
4.將最上一節標準節沿引進梁推出；
5.扒開活動爬爪，回縮油缸，讓活動爬爪躲過距它最近的一對踏步后，復位放平，繼續下降至活動爬爪支撐在下一對踏步上并支撐住上部結構后，再回縮油缸；
6.將頂升橫梁頂在下一對踏步上，稍微頂升至爬爪翻轉時能躲過原來支撐的踏步后停止，撥開爬爪，繼續回縮油缸，至下一標準節與下支座相接處時為止；
7.下支座與塔身標準節之間用螺栓連接好，用小車吊鉤將標準節吊至地面；
8.重復上述動作，將塔身標準節依次拆下。
塔身拆卸至安裝高度后，若要繼續拆塔，必須先拆平衡臂上的平衡重。
由上述拆卸步驟可知，拆卸標準節過程中，用小車吊鉤將已推出的標準節吊至地面前，先要將下支座與塔身標準節之間用螺栓連接好。
（五）塔吊拆卸注意事項
1.（略）編制的《塔式起重機械拆卸方案》“拆卸前的準備工作”中規定“拆卸人員必須持證上崗（不少于5人），安拆單位：（略）
2.（略）制定的《企業管理制度及實施細則》第四章“設備安、拆管理制度”中規定“需現場安裝或拆卸的起重機械，拆裝單位：（略）
3.（略）制定的《企業管理制度及實施細則》第四章“設備安、拆管理制度”中規定“起重機械安裝和拆卸作業前，拆卸單位：（略）
三、事故經過及應急救援處置情況
（一）事故經過
發生事故塔吊（22＃樓塔機）于2020年10月10日在5號地塊首次安裝使用并辦理使用登記，2021年8月20日辦理延期使用登記，2021年12月29日辦理拆卸告知。2022年1月7日上午9時30分，（略）安排安拆人員共計11人到達5號地塊項目施工現場，對22＃、23＃樓塔機進行拆卸作業；1月7日上午9時40分，（略）項目安全員陳某為拆卸塔吊操作人員進行安全技術交底，并履行簽字手續。當天10時20分，安拆人員開始進行22＃、23＃樓塔機的拆除作業。負責22＃樓塔機拆卸人員有劉某、伊某、錢某（起重司機）、劉某、呂某（組長）等5人，地面指揮兼司索工是蔡某（兼顧22＃、23＃樓兩臺塔機的拆卸作業）。事故塔吊安裝總高度約130米，截止事故發生時已拆除塔身高度約50米（含3道附著裝置）。
據現場監控錄像記錄及事故塔吊拆卸人員筆錄調查：2022年1月7日17時56分20秒，事故塔吊頂升套架及上部開始倒塌；17時56分25秒，塔吊上4名拆卸人員隨塔吊一起墜落至地面，導致2人（劉某、呂某）死亡、1人（錢某）重傷、1人（伊某）輕傷，另外1人（劉某）從頂升套架的斜腹桿間隙中跳到塔身標準節上，抱住標準節而未受傷。經事故現場勘察和比對驗證，事故塔吊倒塌后墜落至地面的有破損起重臂、載重小車、吊鉤、平衡臂、配重、回轉總成、塔頂、部分頂升套架、一節標準節等；（略）上的標準節、（略）面的一塊配重；（略）的有頂升套架右側片；墜落至底層建筑物內部空隙處的有頂升套件前片；保留在原處的部分塔身高約80米。
事故發生前，錢某在塔吊駕駛室內操作塔吊；劉某、呂某在頂升套架上進行拆卸作業；伊某拆完回轉下支座標準節的連接螺栓后，（略）處；蔡某在地面負責解吊鉤；（略）泵站處，負責液壓頂升操作。劉某在油桿全部伸出，將頂升橫梁上的銷軸推入標準節的頂升踏步板內后，正準備下一步操作時（（略）上標準節，載重小車還未到達預定位置），突然看到頂升套架的前片崩裂、飛出，（略）上并抱緊標準節；隨即塔吊起重臂、平衡臂、塔頂、回轉總成、頂升套架整體向平衡臂一側發生仰翻，墜落至地面。
（二）應急處置情況。
事故發生后，塔吊現場作業人員立即開展施救，并及時撥打110救援電話。約20分鐘后，趕到事故現場的第一輛救護車將錢某、（略），隨后到達的第二輛救護車將劉某、（略）搶救。2022年1月7日18時04分，（略）項目部接到事故報告后，立即安排管理人員趕往現場，全力組織相關單位：（略）
（三）人員傷亡情況。
事故共造成2人死亡、1人受重傷、1人受輕傷，事故塔吊受損嚴重。傷亡人員具體情況如下：
1.伊某，男，33歲，（略）碼：******************，（略）（略）人，（略）安拆操作人員。輕微擦傷，事故發生后送至（略）（略）金（略）治療，已于2022年1月11日出院。
2.錢某，男，30歲，（略）碼：******************，（略）治療，2022年1月15日蘇醒后轉至昆醫附二院，1月25日在昆醫附二院進行了腳部的手術并轉入普通病房，經醫生診斷安排后續脊椎手術。
3.劉某，男，25歲，（略）碼：******************，（略）（略）人，（略）安拆操作人員。當場死亡，已于2022年1月11日火化。
4.呂某，男，34歲，（略）碼：******************，（略）會澤人，（略）安拆操作人員（組長）。（略）搶救無效死亡，已于2022年1月12日火化。
事故發生后，由常（略）長牽頭，市住建局、市公安局、連然街道成立工作專班，對死者、傷者家屬一對一做好安撫工作和人文關懷，處理好事故善后事宜。目前，（略）已和2名死者家屬分別簽訂了善后調解協議書，死者已火化，事故善后工作得到了妥善處理。根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721—1986）規定，核定事故造成的直接經濟損失約為332萬元人民幣。
四、行業主管部門安全監管工作開展情況
（一）2021年度建筑施工領域安全生產工作開展情況
2021年，（略）使用附著式升降腳手架。截止2021年12月31日，（略）住建局及下屬部門共檢查在建項目342次，發現安全隱患1750余條，下發隱患整改通知書221份，安全檢查記錄表19份，節后恢復施工通知書81份，停工整改通知書21份。（略）住建局每季度召開一次建設工程質量、安全生產、文明施工、疫情防控、消防管理工作會議，開展應急救援演練2次，下發轉發安全生產工作方案、通知11次，安全生產行政處罰企業5家、個人2人，（略）1家。（略）住建局于2021年共對安寧吾悅廣場5#地塊項目進行安全檢查4次，下發《（略）建設工程施工安全限期整改通知書》4份，發現28大類安全隱患；省住建廳、（略）質量安全監督總站開展安全檢查2次，下發《（略）建設施工現場安全質量監督檢查記錄表》1份，發現安全隱患27類；上述55類問題已由建設、施工、監理方確認整改完成并進行回復。
（二）事故發生后組織開展隱患排查工作情況
事故發生后，（略）），于1月8日開始分組（略）內在建的100多個項目進行“拉網式”排查，并對每日排查情況進行匯總、督促整改，切實做好春節前后安全生產管理工作。截止2022年1月29日，共下發《安全隱患整改通知書》85份，現場復查意見2份，回復施工通知書1份，排查出各類隱患391條。上述問題已確認整改完成并進行回復。
五、事故原因
（一）直接原因
經調查認定，該起事故的直接原因如下：
1.操作人員違章作業。由于拆卸操作人員伊某、呂某、（略），在回縮頂升套架并準備吊下該標準節前，沒有按照操作規程的要求將回轉下支座處相接觸的標準節上方用螺栓重新連接，且該標準節下方螺栓已提前拆除，即開始后續操作。導致頂升套架上部位置處的塔身標準節不能承受塔機起重臂、平衡臂兩端力矩差產生的水平分力，此處塔身的抗傾覆能力為零，且增加了頂升套架承受的荷載，導致頂升套架負載過大，前片崩裂，上下兩層導向輪完全失效，塔機抗傾翻力矩為零，此時塔吊平衡臂一側力矩遠大于起重臂一側，導致塔機起重臂、平衡臂、塔頂、回轉總成、頂升套架整體向平衡臂一側仰翻、墜落。
2.塔吊設備本身存在安全隱患。塔吊頂升套架主體結構多處關鍵部位已出現陳舊性裂紋且銹蝕嚴重，加之使用時間較長，存在金屬材料疲勞和極大的安全隱患。如頂升套架右側片上層導輪座板處底板銹蝕，導向輪安裝座板處多處存在陳舊性裂紋；套架前片下導輪框左側板出現陳舊性裂紋、銹蝕嚴重；套架前片下導輪框右側座板出現陳舊性裂紋、銹蝕嚴重；套架左側前片上層導輪框座板處出現兩處陳舊性裂紋。
（二）事故間接原因
造成該起事故的間接原因有以下幾個方面：
1.（略）沒有認真履行安全生產主體責任，對事故塔吊拆卸單位：（略）
2.（略）安全生產管理不力，未及時消除生產安全事故隱患。一是塔吊拆卸時未安排技術負責人和專職安全員到現場指導監督、未安排人員進行安全技術交底；二是《塔式起重機拆卸方案》起草批準程序存在嚴重漏洞，批準人（技術員）陶某未對方案進行審核即批準實施；三是塔吊拆卸時安排的實際作業人員與《（略）司索工和起重司機未持有效資格證書；四是未制定落實安全生產教育培訓制度和培訓計劃；五是設備日常檢查維護不到位，未制定隱患排查治理制度，未及時發現消除塔吊存在的事故隱患；六是延期使用塔吊未按規定委托同一家檢測機構進行檢測；七是未制定落實全員安全生產責任制等問題。
3.（略）履行監理責任不嚴格，未按照法律法規實施監理。一是全員安全生產責任制未嚴格落實；二是發現施工現場未執行停工指令后，未及時有效制止或向主管部門報告。
4.（略）不認真落實安全生產責任制，事故預防管控措施缺失。一是全員安全生產責任制未嚴格落實；二是專職安全經理：（略）
（三）事故性質
事故調查組認定該起起重傷害事故是一起一般生產安全責任事故。
六、對有關責任單位：（略）
根據事故原因調查和事故責任認定，依據有關法律法規，對事故有關責任單位：（略）
（一）建議給予行政處罰的責任單位：（略）
1.（略）存在未嚴格落實項目安全生產規章制度；未執行建設方和監理方停工指令，存在冒險作業行為；備案項目經理：（略）
2.（略）存在塔吊拆卸時未安排技術負責人和專職安全員到現場指導監督、未安排人員進行安全技術交底；拆卸方案起草批準程序存在嚴重漏洞，技術員未對拆卸方案進行審核；拆卸時安排的實際作業人員與拆卸告知表中的作業人員不一致，（略）司索工和起重司機未持有效資格證書；未制定落實安全生產教育培訓制度和培訓計劃；設備日常檢查維護不到位，未制定隱患排查治理制度，未及時發現消除塔吊存在的事故隱患；未制定落實全員安全生產責任制等問題。對事故發生負有重要責任。建議由（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位：（略）
（二）建議給予處罰的相關責任人員（17人）
1.沈某，（略）5號地塊備案項目經理：（略）
2.閔某，（略）云（略）項目負責人。對項目經理：（略）
3.張某，（略）安全總監。對項目經理：（略）
4.成某，（略）5號地塊項目現場生產負責人。未認真履行安全生產管理職責，未嚴格履行施工現場隱患排查治理制度和安全生產教育培訓制度，未在現場協調管理塔吊拆卸實施情況，未執行建設方和監理方停工指令等行為。對事故的發生負有重要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由（略）應急管理局依法對其給予相應行政處罰。
5.李某，（略）5號地塊項目專職安全員。長期未在崗履職，未嚴格履行施工現場隱患排查治理制度和安全生產教育培訓制度，未在現場監督塔吊拆除實施情況，未有效履行安全監督管理職責等行為。對該事故的發生負責有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由（略）應急管理局依法對其給予相應行政處罰。
6.陳某，（略）5號地塊項目聘用安全員。未取得安全管理人員資格證書，塔吊拆除前未對操作人員資格證書進行現場審查，塔吊拆除實施情況現場協調管理不力，未有效履行安全監督管理職責等行為。對該事故的發生負責有直接責任，（略）按照內部管理規定對其進行處理。
7.李某，（略）法定代表人。未落實全員安全生產責任制，未組織制定并實施安全生產教育培訓制度和隱患排查治理制度，對安全生產工作不重視、疏于管理，未按規定督促檢查指導安全生產工作，（略）未根據實際情況安排拆卸作業人員、特種作業人員資格證書管理、安全技術交底管理失察，拆卸方案審核把關不嚴等行為。對事故發生負有主要領導責任。（略）不是事故發生的主要責任單位：（略）
8.李某，（略）安全員。未有效履行作業現場安全監督管理職責，塔吊拆卸前未到現場監督且未安排相關人員開展安全技術交底，對拆卸操作人員資格證書審核不嚴，未組織專業技術人員對拆卸方案進行審查等行為。對該事故的發生負有直接管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，建議由（略）應急管理局依法對其給予相應行政處罰。
9.祁某，（略）分管業務、安全的副總經理：（略）
10.李某，（略）塔吊業務員。塔吊拆卸時未安排相關人員開展安全技術交底，對拆卸操作人員資格證書審核不嚴，未組織專業技術人員對拆卸方案進行審查等行為。對該事故的發生負有重要管理責任。（略）內部管理規定對其進行處理。
11.袁某，（略）安拆隊隊長。塔吊拆卸時未到現場指揮監督，拆卸前未組織開展安全技術交底和對設備進行全面檢查，未按照拆卸方案安排操作人員作業且安排未取得相應資格證書的操作人員進行拆卸作業，未組織專業技術人員對拆卸方案進行審查等行為。對該事故的發生負有主要管理責任。該行為涉嫌刑事犯罪，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條、《安全生產行政執法與刑事司法銜接工作辦法》第二十條的規定，建議將其移送（略）公安局依法追究刑事責任。
12.劉某，（略）安拆操作人員。未嚴格按操作規程進行塔吊拆卸作業，存在違章作業行為。對該事故的發生負責有直接責任，（略）內部管理規定對其進行處理。
13.伊某，（略）安拆操作人員。未嚴格按操作規程進行塔吊拆卸作業，存在違章作業行為。對該事故的發生負責有直接責任，（略）內部管理規定對其進行處理。
14.蔡某，（略）安拆操作人員（信號司索工）。（略）司索工資格證書，存在違章作業行為。對該事故的發生負責有直接責任，（略）內部管理規定對其進行處理。
15.錢某，（略）安拆操作人員（起重司機）。不具備有效的起重司機資格證書，存在違章作業行為，對該事故的發生負責有直接責任。鑒于其在事故中受重傷，建議免于追究相關責任。
16.呂某，（略）安拆操作人員（組長）。未嚴格按操作規程進行塔吊拆卸作業，存在違章作業行為，對該事故的發生負責有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關責任。
17.劉某，（略）安拆操作人員。未嚴格按操作規程進行塔吊拆卸作業，存在違章作業行為，對該事故的發生負責有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究相關責任。
（三）其他處理建議。
結合事故發生的直接原因和間接原因，（略）及其相關責任人員進行處理。同時，（略）內部管理規定對企業其他責任人員進行處理。
七、事故防范措施及整改建議
為全面貫徹落實《中華人民共和國安全生產法》《建設工程安全生產管理條例》，安全生產工作應當以人為本，堅持人民至上、生命至上，牢固樹立安全發展理念，深刻吸取事故教訓，著力強化企業安全生產主體責任，著力堵塞監督管理漏洞，提出以下建議：
（一）（略）要嚴格執行國家安全生產法律法規，嚴格落實建筑業企業安全生產主體責任
一是要研究制定與工程總承包等發包模式相匹配的工程建設管理和安全管理制度，重點按照工程總承包企業對總承包項目的安全生產負總責，分包企業對工程總承包企業服從管理的原則和模式，進一步明確總承包、分包施工各方的安全責任。二是要強化對建設工程過程管理責任，高度重視總承包企業安全生產管理的重要性，保障項目施工過程安全生產投入，完善規章規程，加強全員安全教育培訓，扎實做好各項安全生產基礎工作。三是要配備施工項目現場安全管理人員，督促總包方認真履行建設施工安全監管責任，協調施工現場開展安全生產管理工作。
（二）（略）要全面推行安全風險管控制度，強化施工現場隱患排查治理
一是要制定科學的安全風險辨識程序和方法，結合工程特點和施工工藝、設備，全方位、全過程辨識施工工藝、設備施工、現場環境、人員行為和管理體系等方面存在的安全風險，科學界定確定安全風險類別。二是要健全完善施工現場隱患排查治理制度，明確和細化隱患排查的事項、內容和頻次，并將責任逐一分解落實，特別是對起重機械、模板腳手架、深基坑等環節和部位應重點定期排查；及時將重大隱患排查治理的有關情況向建設單位：（略）
（三）（略）要嚴格落實主體責任，認真查找安全生產工作中的漏洞和薄弱環節
一是要認真總結此次事故教訓，舉一反三對作業現場和機械設備的安全隱患進行全面排查，細化起重機械作業等危險工種專項操作規程，健全完善企業安全管理規章制度、安全管理臺賬、安全操作規程等。二是要按照規范要求對建筑起重機械設備進行維修保養，按規定定期開展檢測并積極配合專業檢測機構出具符合規范要求的檢驗報告，確保機械設備狀況完好；三是按要求編制建筑起重機械安裝、頂升、拆卸工作專項施工方案，并嚴格履行審核、批準及告知程序，完善建筑起重機械安裝、拆卸工程生產安全事故應急救援預案。四是建立健全全員安全生產責任制，嚴格落實年度安全教育培訓計劃和隱患排查治理制度，督促作業人員嚴格執行操作規程，加強對現場作業人員安全技術交底和特殊作業人員持證上崗培訓以及從業人員“三級”安全教育培訓。
（四）（略）要主動作為，嚴格履行起重機械施工程項目監理職責
一是要嚴格審核建筑起重機械安裝單位：（略）
（五）住建部門嚴格落實行業監管責任，督促建筑施工相關企業落實主體責任
一是要按照“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的工作要求，嚴格要求工程建設、勘察、設計、施工、監理等參建單位：（略）

（略）
“1·07”塔吊大臂倒塌事故調查組
2022年3月3日