項目名稱：（略）
建設地點：（略）
占地面積（平方米）:100
建設單位：（略）
法定代表人:*明
聯系人：（略）
聯系電話：（略）
項目投資(萬元):20
環保投資(萬元):6
擬投入生產運營日期:（略）
建設性質:新建
建設內容及規模:（略）新建項目，設置有診室和口腔CT室等。診所營業面積約100平方米，有2張牙椅，1臺III類射線裝置。
主要環境影響:廢水生活污水廢水生產廢水固廢
采取的環保措施及排放去向:生活污水無環保措施:生活污水直接通過下水道排（略）（略）生產污水有環保措施:生產廢水采取污水處理器措施后通過下水道排（略）（略）環保措施:生活垃圾由環衛處理，醫療垃圾毀型后由有資質的單位：（略）
承諾:（略）*明承諾所填寫各項內容真實、準確、完整，建設項目符合《建設項目環境影響登記表備案管理辦法》的規定。如存在弄虛作假、（略）*明承擔全部責任。法定代表人或主要負責人簽字：
備案回執:該項目環境影響登記表已經完成備案，（略）:（略）（略）