建設項目環境影響登記表
填表時間：（略）
項目名稱：（略）
建設地點：（略）
建設單位：（略）
聯系人：（略）
項目投資(萬元)13環保投資(萬元)2
擬投入生產運營日期（略）
建設性質新建
備案依據該項目屬于《建設項目環境影響評價分類管理名錄》中應當填報環境影響登記表的建設項目，屬于第172核技術利用建設項目項中銷售Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類放射源的；使用Ⅳ類、Ⅴ類放射源的；醫療機構使用植入治療用放射性粒子源的；銷售非密封放射性物質的；銷售Ⅱ類射線裝置的；生產、銷售、使用Ⅲ類射線裝置的。
建設內容及規模一、建設內容診所新增醫用診斷X射線裝置使用。二、建設規模1、本次新增射線裝置使用規模（1）口腔CBCT機，最大管電壓90kV，最大管電流10mA，（略）口腔CBCT室；
主要環境影響生態影響輻射環境影響采取的環保措施及排放去向有環保措施:一、污染防治措施1、機房防護設計：射線裝置設有單獨的機房，機房滿足使用設備的空間要求和輻射防護要求。機房內布局合理，避免有用線束直接照射門、窗和管線口位置。2、警示標識：所有的機房病人出入門外1m處應設置黃色警戒線，告誡無關人員請勿靠近；輻射工作場所須設置工作指示燈和電離輻射標志并有中文說明，注明工作時嚴禁人員入內。3、通風裝置：射線裝置機房設置動力排風裝置，并保持良好的通風。4、照射劑量控制：根據各射線裝置的實際工作情況配備鉛防護衣帽，為受檢病人的非檢查部位提供遮擋，盡量減少受照劑量。5、防護用品和監測儀器：診所已配備個人劑量計1個、鉛衣1件、鉛圍脖1個、鉛帽1頂。二、安全管理措施1、有專職管理人員負責輻射安全管理。2、規章制度：操作規程、崗位職責、輻射防護和安全保衛制度、設備檢修維護制度、放射性同位素和射線裝置使用登記制度、人員培訓計劃、監測方案。3、輻射事故應急措施。4、個人劑量檢定、個人劑量檔案、職業健康體檢、個人健康檔案。5、組織相關人員進行輻射安全和防護知識學習和考核。環保措施:一、污染防治措施1、機房防護設計：射線裝置設有單獨的機房，機房滿足使用設備的空間要求和輻射防護要求。機房內布局合理，避免有用線束直接照射門、窗和管線口位置。2、警示標識：所有的機房病人出入門外1m處應設置黃色警戒線，告誡無關人員請勿靠近；輻射工作場所須設置工作指示燈和電離輻射標志并有中文說明，注明工作時嚴禁人員入內。3、通風裝置：射線裝置機房設置動力排風裝置，并保持良好的通風。4、照射劑量控制：根據各射線裝置的實際工作情況配備鉛防護衣帽，為受檢病人的非檢查部位提供遮擋，盡量減少受照劑量。5、防護用品和監測儀器：診所已配備個人劑量計1個、鉛衣1件、鉛圍脖1個、鉛帽1頂。二、安全管理措施1、有專職管理人員負責輻射安全管理。2、規章制度：操作規程、崗位職責、輻射防護和安全保衛制度、設備檢修維護制度、放射性同位素和射線裝置使用登記制度、人員培訓計劃、監測方案。3、輻射事故應急措施。4、個人劑量檢定、個人劑量檔案、職業健康體檢、個人健康檔案。5、組織相關人員進行輻射安全和防護知識學習和考核。
承諾：（略）開偉口腔診所*開偉承諾所填寫各項內容真實、準確、完整，建設項目符合《建設項目環境影響登記表備案管理辦法》的規定。如存在弄虛作假、隱瞞欺騙等情況及由此導致的一切后果由（略）開偉口腔診所，*開偉承擔全部責任。法定代表人或主要負責人簽字：
備案回執：該項目環境影響登記表已經完成備案，（略）：（略）（略）。