建設項目環境影響登記表
填表時間：（略）
（略）新增醫用Ⅲ類射線裝置應用項目
建設地點：（略）
（略）法定代表人*尚成
聯系人：（略）
項目投資(萬元)25環保投資(萬元)5
擬投入生產運營日期（略）
建設性質新建
備案依據該項目屬于《建設項目環境影響評價分類管理名錄》中應當填報環境影響登記表的建設項目，屬于第172核技術利用建設項目項中銷售Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類放射源的；使用Ⅳ類、Ⅴ類放射源的；醫療機構使用植入治療用放射性粒子源的；銷售非密封放射性物質的；銷售Ⅱ類射線裝置的；生產、銷售、使用Ⅲ類射線裝置的。
建設內容及規模一、建設內容：（略）新增醫用Ⅲ類射線裝置應用項目。二、建設規模：本次新增射線裝置使用規模為Smart3D-Xs型口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備，最大管電壓100kV，最大管電流10mA，編號：DBCACFGAJBZ，使用位置在診所CBCT室內。
主要環境影響輻射環境影響采取的環保措施及排放去向環保措施:一、污染防治措施1.機房防護設計：射線裝置設有單獨的機房，各墻體、觀察窗、機房門均做了充分的防護措施。機房內布局理，避免有用線束直接照射門、窗和管線口位置。2.警示標識：輻射工作場所設置了工作指示燈和電離輻射標志并有中文說明，注明工作時嚴禁人員入內。在機房門口1米處設置警戒線。3.通風裝置：射線裝置機房采用機械通風，各機房均保持良好的通風。4.照射劑量控制：根據射線裝置的實際工作情況配備鉛衣等防護用品，為受檢病人的非檢查部位提供遮擋，盡量減少受照劑量。5.防護用品和監測儀器：診所已配備個人劑量計1個、鉛圍脖2條、鉛衣2件、鉛帽2頂。二、安全管理措施1.有兼職管理人員負責輻射安全管理。2.規章制度：有輻射工作場所安全管理要求、輻射工作設備操作規程、輻射安全和防護設施維護維修制度、輻射人員崗位職責、射線裝置臺賬管理制度、輻射場所監測制度、輻射工作人員培訓制度、輻射工作人員健康及個人劑量管理制度。3.建立輻射事件應急處理預案。4.建立個人劑量檢定、個人劑量檔案、職業健康體檢、個人健康檔案。5.1人已參加單位：（略）
承諾：（略）*尚成承諾所填寫各項內容真實、準確、完整，建設項目符合《建設項目環境影響登記表備案管理辦法》的規定。如存在弄虛作假、（略），*尚成承擔全部責任。法定代表人或主要負責人簽字：
備案回執：該項目環境影響登記表已經完成備案，（略）：（略）（略）。