建設項目環境影響登記表
填表時間：（略）
項目名稱：（略）
建設地點：（略）
建設單位：（略）
聯系人：（略）
項目投資(萬元)30環保投資(萬元)5
擬投入生產運營日期（略）
建設性質新建
備案依據該項目屬于《建設項目環境影響評價分類管理名錄》中應當填報環境影響登記表的建設項目，屬于第172核技術利用建設項目項中銷售Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類、Ⅳ類、Ⅴ類放射源的；使用Ⅳ類、Ⅴ類放射源的；醫療機構使用植入治療用放射性粒子源的；銷售非密封放射性物質的；銷售Ⅱ類射線裝置的；生產、銷售、使用Ⅲ類射線裝置的。
建設內容及規模一、（略）新增三類射線裝置應用二、建設規模本次新增射線裝置使用規模：DFT-4D-COMMANDER-S型口腔頜面錐形束計算機體層攝影設備，最大管電壓90kV，最大管電流10mA，（略）內CBCT室。
主要環境影響輻射環境影響采取的環保措施及排放去向環保措施:一、污染防治措施1、機房防護設計：射線裝置設有單獨的機房，機房滿足使用設備的空間要求和輻射防護要求。機房內布局合理，避免有用線束直接照射門、窗和管線口位置。2、警告標識：輻射工作場所設置工作狀態指示燈和電離輻射警告標志并有中文說明：射線有害、燈亮勿入。3、通風裝置：射線裝置機房設置動力排風裝置，并保持良好通風。4、照射劑量控制：根據各射線裝置的實際工作情況配備對應的防護用品，為受檢病人非檢查部位提供遮擋，盡量減少受照劑量。5、防護用品和監測儀器：單位：（略）
承諾：（略）（略）*清云承諾所填寫各項內容真實、準確、完整，建設項目符合《建設項目環境影響登記表備案管理辦法》的規定。如存在弄虛作假、隱瞞欺騙等情況及由此導致的一切后果由（略）（略），*清云承擔全部責任。法定代表人或主要負責人簽字：
備案回執：該項目環境影響登記表已經完成備案，（略）：（略）（略）。