云南滇中新區新溢江商品混凝土有限公司

“3·01”一般窒息事故調查報告

2025年3月1日2時23分左右，新溢江商品混凝土有限公司在昆明長水國際機場改擴建工程云南建投第四建設有限公司攪拌站發生一起窒息事故，造成1人死亡，直接經濟損失196萬元（含喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性身亡補助金、精神損失費等所有費用）。

事故發生后，新區黨工委、管委會高度重視，要求全力做好事故善后工作，迅速成立事故調查組開展事故調查，查明事故發生的原因，依法嚴肅追究責任。

依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規規定，為做好事故調查處理工作，經新區管委會批準，成立了由新區城市建設管理局牽頭，新區綜合管理部、航空現代服務業發展局（航空現代服務業區管委會）、城市建設管理局、新區應急管理工作專班、社會事務管理局、總工會，云南省公安廳機場公安局昆明長水機場工作區派出所等相關部門人員組成的“3·01”一般事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請官渡區檢察院參與事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘驗、檢測鑒定、調閱資料、詢問談話、座談交流等方式，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡、直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理意見，總結事故教訓，提出了防范和整改措施。調查情況如下：

一、事故性質認定

（一）事故發生時間：2025年3月1日2時23分左右。

（二）事故發生地點：昆明長水國際機場改擴建工程云南建投第四建設有限公司攪拌站1#水穩攪拌機5號倉；

（三）事故發生單位：曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司。

（四）事故類別：一般窒息事故。

（五）傷亡程度：1人死亡。

（六）直接經濟損失：196萬元。

（七）事故性質和等級：經調查認定，新溢江商品混凝土有限公司“3·01”一般窒息事故是一起因工人安全意識淡薄、違章作業造成的一般生產安全責任事故。

二、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

1.建設單位：昆明長水國際機場有限責任公司，統一社會信用代碼：91530000594550869Q。類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）。住所：云南省昆明市官渡區昆明長水機場。法定代表人：賈某。成立日期：2012年4月11日。經營期限：2012年4月11日至無固定期限。經營范圍：民用機場運營；雷電防護裝置檢測；供暖服務；供電業務；自來水生產與供應；醫療服務；電氣安裝服務；第二類增值電信業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：以自有資金從事投資活動；非居住房地產租賃；特種設備出租；租賃服務（不含許可類租賃服務）；污水處理及其再生利用；供冷服務；智能控制系統集成；互聯網銷售（除銷售需要許可的商品）；機動車充電銷售；電動汽車充電基礎設施運營；物業管理；辦公服務；電氣設備修理；知識產權服務（專利代理服務除外）；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。登記機關：云南省市場監督管理局。

2.總承包單位：云南建投第四建設有限公司，統一社會信用代碼：91530000216521569H。類型：有限責任公司。住所：云南省曲靖市麒麟區三江大道西段建寧街道辦事處。法定代表人：馬某波。注冊資本：陸億貳仟零柒萬叁仟肆佰伍拾元整。成立日期：1984年3月23日。營業期限：2000年5月17日至長期。經營范圍：建筑、民航工程咨詢；工程總承包；建筑工程、人防工程、市政工程、機場工程、鋼結構工程、建筑裝修裝飾工程、消防設施工程的設計與施工；機電工程、水利水電工程、公路工程、電力工程、地基基礎工程、園林綠化工程、環保工程、鐵路工程的施工；建筑智能化系統、照明工程的設計；承包與其實力、規模、業績相適應的國外工程項目；建筑機械、建筑材料、鋁合金門窗、欄桿護手制作和安裝；土地開發整理；對外貿易經營（技術及貨物進出口）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。登記機關：曲靖市市場監督管理局。《安全生產許可證》證書編號：（云）JZ安許證字[2005]010033，有效期至2027年3月31日，發證機關：云南省住房和城鄉建設廳。《建筑業企業資質證書》證書編號：D153047305，資質類別及等級：建筑工程施工總承包特級，市政公用工程施工總承包壹級，機電工程施工總承包壹級，鋼結構工程專業承包壹級，機場場道工程專業承包壹級，民航空管工程及機場弱電系統工程專業承包貳級，機場目視助航工程專業承包貳級。

3.專業分包單位：曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司，統一社會信用代碼：91530328MA6P7FMMXG。類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。住所：云南省曲靖市沾益區金龍街道玉光社區白沙坡。法定代表人：董某芳。注冊資本：叁仟萬元整。成立日期：2019年11月29日。經營范圍：道路貨物運輸（不含危險貨物）。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：水泥制品制造；水泥制品銷售；砼結構構件制造；砼結構構件銷售；建筑用鋼筋產品銷售；化工產品銷售（不含許可類化工產品）；機械電氣設備銷售；五金產品批發；五金產品零售；日用百貨銷售；汽車零配件批發；汽車零配件零售；門窗制造加工；金屬制品銷售；非居住房地產租賃；技術服務、技術開發、技術咨詢、技術交流、技術轉讓、技術推廣；軟件開發；物聯網應用服務；新能源汽車整車銷售；新能源汽車電附件銷售；新能源汽車換電設施銷售；新能源汽車生產測試設備銷售；汽車銷售；汽車裝飾用品銷售；新能源汽車廢舊動力蓄電池回收及梯次利用（不含危險廢物經營）；充電樁銷售；輪胎銷售；電動汽車充電基礎設施運營；插電式混合動力專用發動機銷售；智能車載設備銷售；供應鏈管理服務；商務代理代辦服務；蓄電池租賃；運輸設備租賃服務；租賃服務（不含許可類租賃服務）；信息技術咨詢服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；人工智能應用軟件開發；網絡與信息安全軟件開發；網絡技術服務；信息系統集成服務；計算機系統服務；圖文設計制作；企業管理咨詢；無船承運業務；國內貨物運輸代理；計算機軟硬件及輔助設備批發；機械設備銷售；電子產品銷售；電池銷售；國際貨物運輸代理；普通貨物倉儲服務（不含危險化學品等需許可審批的項目）；裝卸搬運；包裝服務；機械設備租賃；機動車充電銷售；技術進出口；貨物進出口；發電機及發電機組銷售；互聯網銷售（除銷售需要許可的商品）；集中式快速充電站。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。登記機關：曲靖市沾益區行政審批局。《建筑業企業資質證書》證書編號：D353590392，資質類別及等級：預拌混凝土專業承包不分等級，有效期至2026年1月21日。

4.勞務單位：云南朝海建筑勞務有限公司，統一社會信用代碼：91530111MA6KA0CC5B。類型：有限責任公司（自然人投資或控股）。住所：中國（云南）自由貿易試驗區昆明片區經開區洛羊街道辦事處信息產業基地林溪路188號果香苑南苑6幢20層2001室。法定代表人：劉某勇。注冊資本：壹仟萬元整。成立日期：2017年1月9日。營業期限：2017年1月9日至2027年1月8日。經營范圍：建筑勞務分包；建筑工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程、電力工程、機電工程、礦山工程、通信工程施工總承包、電子與智能化工程、橋梁工程、建筑裝修裝飾工程、港口與海岸工程、地基基礎工程、古建筑工程、鋼結構工程、消防設施工程、特種工程、環保工程、防水防腐保溫工程專業承包；花卉、苗木的種植及銷售；綠化養護；體育場館、園林綠化工程的設計與施工；建筑材料、裝飾材料的銷售；普通機械設備的租賃。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。登記機關：昆明市市場監督管理局。《安全生產許可證》證書編號：（云）JZ安許證字[2018]000314，有效期至2027年3月31日，發證機關：中國（云南）自由貿易試驗區昆明片區規劃建設局。《建筑業企業資質證書》證書編號：D353042129，資質類別及等級：施工勞務不分等級，有效期至2025年6月30日。

（二）建設項目相關合同簽訂及負責人情況

1.總承包合同：2023年9月14日，昆明長水國際機場有限責任公司與云南建投第四建設有限公司簽訂《昆明長水國際機場改擴建工程東二跑道場道（南段）工程、導航工程（全跑道）施工合同》（合同編號：云機場昆樞（2023）-（130）），負責場道（南段）工程、飛行區消防工程（東二全跑道）、飛行區給水管網工程（東二全跑道）、飛行區污水管網工程（東二全跑道）、飛行區通信管道工程等內容施工。項目經理為王某。2024年4月29日，昆明長水國際機場有限責任公司與云南建投第四建設有限公司簽訂《昆明長水國際機場改擴建工程施工臨時主干道及供水干管工程施工合同》（合同編號：KMGK2024081），負責昆明長水國際機場改擴建工程范圍內施工臨時主干道路工程；施工臨時供水干管工程；昆明機場一期臨時供水站翻新改造工程；管線、道路、一體化供水站遷改及應急搶修、維護。項目經理為李某勇（一級建造師，注冊證號：云253202120214XXXX）。

2.專業分包合同：2024年1月5日，云南建投第四建設有限公司與曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司簽訂《建設工程專業分包合同》（合同編號：建投（四-ZY2024年內合字-長水東二跑道-第02號）），負責昆明長水國際機場改擴建工程東二跑道場道（南段）、導航工程（全跑道）建設項目拌合站運行維護保養及人員管理。分包單位項目經理為況某偉。2025年1月10日，云南建投第四建設有限公司與曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司簽訂《建設工程專業分包合同》（合同編號：建投（四-ZY2025年內合字-長水臨時道路-第06號）），負責昆明長水國際機場改擴建工程施工臨時主干道路及供水干管工程拌合站運行維護保養及人員管理。分包單位項目經理為況某偉。

3.勞務合同：2023年10月8日，曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司與云南朝海建筑勞務有限公司簽訂了《工程施工勞務合同》，約定由云南朝海建筑勞務有限公司負責昆明長水國際機場改擴建工程攪拌站運行維護保養施工的勞務事宜，云南朝海建筑勞務有限公司指派劉某勇負責現場安全生產管理工作。

4.勞動合同：2023年8月26日，云南朝海建筑勞務有限公司與余某昆（死者）簽訂了《農民工勞動合同》，明確余某昆工作崗位為電工，約定工作時間為2023年8月20日至工作任務完成時止。

（三）安全管理情況

1.昆明長水國際機場有限責任公司。2018年4月28日，昆明國際航空樞紐建設聯合協調領導小組辦公室（云南省發展和改革委員會）印發《關于組建昆明國際航空樞紐工程建設指揮部的通知》（昆航樞紐辦〔2018〕1號），成立昆明國際航空樞紐工程建設指揮部（下稱“指揮部”）負責組織昆明國際航空樞紐工程建設，指揮部下設辦公室、黨群人事部、質量安全部等18個職能部門，其中質量安全部負責項目質量和安全文明施工的監督管理，部門設置齊全，人員配置到位、崗位職責清晰。指揮部制定印發了《安全生產體系管理手冊》，成立了安全生產組織機構，明確了崗位職責，編制了《安全隱患排查治理工作管理辦法》《工程建設區域安全保衛規定》《安全生產教育培訓管理辦法》《建設工程事故處理與應急救援管理辦法》等10余項安全生產管理規章制度，2024年1月9日、3月3日、9月24日、12月31日針對本拌合站開展了4次安全檢查，發現安全隱患問題11條，均督促責任單位限期整改完成。2024年度召開年度安全例會1次、月度安全會議6次、周安全會議115次。本項目已按合同約定支付安全文明施工費4期共531525.28元。

2.云南建投第四建設有限公司。體系制度建設方面，公司按規定組建了項目經理部，派駐了項目經理和相關管理人員，組建了安全生產管理機構，編制了安全生產責任制，各層級管理人員按規定簽訂了安全生產責任書，編制印發了《安全生產風險分類分級管控制度》《安全教育培訓制度》《項目負責人施工現場帶班生產制度》《攪拌站安全管理制度》等21項安全生產管理制度；項目經理能按規定開展帶班生產并填寫帶班工作記錄，但拌合站安全生產相關帶班工作內容不全；2025年1-2月份組織召開周安全例會7次，但會議未由項目經理主持召開。安全教育培訓方面，余某昆（死者）2025年2月5日進場后，項目部按規定對其開展了三級安全教育，告知了崗位安全風險及注意事項，書面交代了崗位安全操作規程，并與其簽訂了安全生產責任制，培訓考試合格（86分）后上崗。隱患排查治理情況：項目經理李某勇、安全負責人蔣某2025年1-2月對事故拌合站開展1次安全巡查，發現1條安全隱患，下發限期整改單（25-2號），安全檢查頻次不足，同時未能發現水穩料進料口安全防護措施不到位、工人違章作業等情況。應急管理方面：項目部編制了《生產安全事故綜合應急救援預案》及《機械傷害事故專項應急預案》等5份專項應急預案和6份《機械傷害現場應急處置方案》，明確了應急響應級別、應急響應程序和處置措施，2024年5、6、9、11月開展了4次應急演練（含3次桌面演練），編制了演練方案，但無相關演練分析、評估資料。本次事故發生后項目部未按照《生產安全事故綜合應急救援預案》及《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定1小時內向事故發生地縣級以上人民政府安全生產監督管理部門和負有安全生產監督管理職責的有關部門報告。

3.曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司。體系制度建設方面，公司編制了以況某偉為站長的安全生產組織架構，但未正式報批印發，組織建構不健全，未配備專職安全管理人員；編制了攪拌站安全生產責任制，明確了站長、操作工、普工、機修工、裝載機司機、電工的安全責任，但未與上述人員書面簽訂責任書，未建立考核制度，也未進行安全生產責任制考核；編制了《安全檢查制度》《安全生產管理教育制度》等9項管理制度；未按照規定召開安全生產例會，分析月度安全生產形勢、部署安全生產工作，無相關會議資料。安全教育培訓和安全技術交底方面，編制有《安全生產管理教育制度》，況某偉于2025年1月5日、2月8日組織開展了2次安全培訓教育，余某昆（死者）2月8日參加；2025年2月9日，完成余某昆（死者）三級安全教育，但無相關考核資料臺賬，且入職前未組織員工進行體檢，無相關健康證明；每班上崗作業前未組織開展班前教育和安全技術交底工作。操作規程執行情況：編制有《商品混凝土站安全生產體系安全生產操作規程》（Q/WSS-001-2020），明確了各主要設備和人員安全操作使用方法和技術要求。隱患排查治理情況：況某偉于2025年1月17日、2月15日2次對1#水穩攪拌機安全生產狀況進行檢查，但檢查記錄反映僅限于對設備自身運行安全情況進行檢查，未對作業環境、人員安全行為、現場安全措施等進行檢查，隱患排查整治不全面、不徹底；編制有《攪拌站整體設備維護保養制度》，2025年1月15日、2月19日組織對攪拌機各主要設備開展維修保養，記錄顯示未發現設備安全重大隱患，未按制度要求每周進行維保；未按照制度要求開展日常檢查和開機前檢查。應急管理方面：編制有《攪拌站安全生產應急預案》，但未按照《生產經營單位生產安全事故應急預案編制導則》（GB/T 29639-2020）編制，未在編制前開展事故風險辨識、評估和應急資源調查，編制后未對編制的應急預案進行論證，也未對應急預案進行交底，2024年開展了消防和機械傷害2次應急演練，但消防應急預案未在《攪拌站安全生產應急預案》中體現，無演練計劃，未對演練進行分析、評估，2025年暫未開展應急演練。

4.云南朝海建筑勞務有限公司。云南朝海建筑勞務有限公司與曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司簽訂有安全生產管理協議和安全責任書，日常安全管理均依托曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司開展，現場無相關安全管理資料。

（四）事故發生經過

2025年3月1日凌晨，昆明長水國際機場改擴建工程云南建投第四建設有限公司攪拌站1#水穩攪拌機正在進行水穩料生產作業（供臨時主干道及供水干管項目），1時14分左右，裝載機司機包某波發現1號倉、5號倉堵塞，1時17分左右，云南建投第四建設有限公司項目部管理人員尹某鋒安排余某昆（死者）進行故障處理，1時22分左右，故障處理完畢后恢復正常生產；2時14分左右，5號倉再次堵塞，包某波駕駛裝載機通過鏟斗將余某昆（死者）與馮某斌運送并抬升至5#料倉進行查看堵塞情況，后為便于疏通，余某昆（死者）安排馮某斌去操作間開啟機制砂料倉傳送帶，后獨自一人使用空心鋼管（長約3.2m）進行疏通，2時23分左右，5號倉內已堵塞的機制砂突然坍塌下陷，余某昆（死者）同時被坍塌砂體裹入掩埋，后經搶救無效死亡。

（五）事故現場情況

1.事故發生地點：昆明長水國際機場改擴建工程云南建投第四建設有限公司攪拌站1#水穩攪拌機5號倉。

2.現場勘察情況：

（1）2025年3月1日3時25分至5時57分左右，云南省公安廳機場公安局對余某昆死亡現場進行勘查并形成現場勘驗檢查工作記錄，記錄顯示：“位于5號機制砂倉斗北邊，4號碎石倉斗下面地面上躺有一具尸體，尸體上掩蓋有一張床單，拉開床單，一具中年尸體平躺在地面的一次性藍色護理墊上，頭朝南腳朝北，面部朝西。尸體長約171厘米，微胖，上衣著黑色短袖T桖，下著灰色西褲，黑色襪子，未穿鞋，衣著完好，無搏斗痕跡。全身附著有很多沙粒，眼睛，鼻腔，口腔，耳朵內均有沙粒，嘴角有暗紅色血液流出至護理墊上。面部全身皮膚完好，呈現出青紫狀，身上無傷痕。位于尸體南邊，腳附近放有藍色安全帽一頂，上有“四建公司”字樣。黑色手機一部，套有一個肉色的殼，上有“smil”字樣。黑色類似車鑰匙一把，藍色包膠勞保手套一只，地面還有棉簽，壓舌片等物”。

（2）根據天氣預報，2025年3月1日官渡區最低溫度9°，最高溫度22°，多云，西南風4級，無強風、雨雪等惡劣天氣。

（3）5號機制砂倉上口外側長度約為3.8米，擋板高度0.68米，料口與地平面高度約為2.1米，外側無上人通道，現場照片如圖1、圖2所示：

圖1：5號機制砂倉外側

圖2：5號機制砂倉料口?

（4）該穩定土攪拌站生產廠商為成都市永立路橋機械設備有限公司，設備型號：WCB800T，整機功率約為500KW，出廠編號2023-27G2，出廠日期2023年10月，2023年10月21日四川省質量技術監督局檢驗合格，云南建投第四建設有限公司于2023年12月5日（發票開具日期）采購，2023年11月13日安裝驗收后投入使用。該設備在振動輔助器開啟狀態下仍會出現機制砂堵塞下料不正常的情況，需要人工輔助通料。

（5）根據云橋醫院院前急救病例顯示：120到達現場后發現“患者呼之不應，大動脈搏動未觸及，雙側瞳孔散大且固定，對光反射消失，四肢冰冷，眼耳口均有大量沙土，隨之開始搶救”。采取急救措施：1.平臥位、2.清理氣道異物、3.心電圖檢查、4.血氧飽和度監測、5.持續心電監護、6.開通靜脈、7.徒手按壓、8.球囊面罩輔助呼吸、9.出具尸檢建議書。醫生用藥：1.09%氯化鈉注射液250ml/X1，鹽酸腎上腺素注射液1mg/X5。初步診斷：死亡；窒息；糖尿病。

（六）事故相關人員基本信息

1.李某勇（云南建投第四建設有限公司，項目經理）

男，漢族，49歲，1975年10月22日出生，戶籍所在地：昆明市五華區，身份證號：53011119751022XXXX。

2.蔣某（云南建投第四建設有限公司，項目安全負責人）

男，漢族，35歲，1990年3月7日出生，戶籍所在地：內蒙古錫林郭勒盟太仆寺旗，身份證號：15252719900307XXXX。

3.董某芳（曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司，法人代表）

女，漢族，34歲，1990年4月3日出生，戶籍所在地：曲靖市富源縣，身份證號：53032519900403XXXX。

4.況某偉（曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司，項目經理）

男，漢族，43歲，1982年1月19日出生，戶籍所在地：昆明市西山區，身份證號：5123241982011XXXX。

5.劉某勇（云南朝海建筑勞務有限公司，法人代表）

女，漢族，46歲，1979年1月15日出生，戶籍所在地：昆明市呈貢區，身份證號：53212919790115XXXX。

6.程某紅（云南朝海建筑勞務有限公司，現場負責人）

男，漢族，31歲，1993年6月1日出生，戶籍所在地：云南省宣威市，身份證號：5303811993060XXXX。

7.余某昆（勞務工人，死者）

男，漢族，45歲，1979年12月12日出生，戶籍所在地：曲靖市麒麟區，身份證號：53220119791212XXXX。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

2025年3月1日2時23分左右，余某昆（死者）在疏通5號倉內堵塞機制砂時被坍塌砂體掩埋，2時34分左右現場裝載機司機包某波撥打110報警，稱“有人掉到攪拌機里面”，2時42分左右昆明長水機場派出所到達現場處理。3月1日9時許滇中新區總值班室接昆明長水機場派出所報告：“長水街道發生一起墜落事故，有人員受傷。經民警現場核實，事故發生在云南建投第四建設有限公司機場分公司長水機場東二項目攪拌站，該攪拌站工人余某昆（男，46歲，曲靖籍）墜落至配料倉砂石內被掩埋，工友發現后立即撥打120并將其救出，經120現場搶救無效窒息死亡。事故原因調查、家屬安撫等后續處置工作開展中”。接報后滇中新區城市建設管理局、應急工作專班、長水街道辦事處立即組織人員趕赴現場，配合開展傷員搶救、事故調查和善后處理工作。

（二）事故現場應急處置情況

根據現場監控視頻顯示，2時23分左右余某昆（死者）墜落，2時24分左右包某波發現余某昆消失便上料倉查看，未發現，后與趕來救援的包某源、尹某鵬徒手刨砂救人，2時30分左右將余某昆頭部刨出，并撥打120急救電話，120電話指導先行急救，尹某鵬對其做人工呼吸，包某源對其進行胸部按壓，2時57分急救醫生到場。

（三）醫療救治和善后情況

120急救醫生到場上料口查看情況后，組織人員將余某昆轉運至地面繼續搶救，3月1日3時28分宣布死亡。昆明長水機場工作區派出所已于3月4日出具《居民死亡醫學證明（推斷）書》。

滇中新區相關部門在接到事故報告后，積極配合做好事故善后工作，云南朝海建筑勞務有限公司2025年3月2日與死者余某昆家屬簽訂《死亡賠償協議書》，已妥善處理完所有善后工作。

（四）事故應急處置評估

1.新區相關部門接報后快速反應，及時啟動應急響應，有序開展事故調查及善后工作，現場處置措施得當，信息報送及時，分工明確，履職到位。

2.新區相關部門、屬地街道、項目建設單位、項目建設施工企業、醫療救援單位等妥善處理了善后事宜，未發生負面輿情。

四、事故原因分析

經現場勘查，結合對相關人員的詢問筆錄及查閱臺賬資料，并根據醫療機構、公安部門反饋意見，形成如下事故原因分析：

（一）直接原因分析

1.余某昆（死者）在疏通堵塞砂石料時，安全意識極其淡薄，違反新溢江商品混凝土有限公司《機口進料崗位安全操作規程》第四章第8條“檢修倉底閘閥下部設備或清理大塊堵塞時，必須閘嚴閘閥，戴好安全帶，防止倉內沖料埋人事故”規定，在沒有采取安全防范措施的情況下，違規爬上“蟻窩”洞口狀砂堆用鋼管扒砂料時，滑落砂堆洞中造成被掩埋窒息死亡。

2.水穩拌合站料倉安全防護不到位，未設置通料作業操作平臺，也未設置安全帶系掛點，導致操作人員處在一個相對危險的作業環境中施工。

（二）間接原因分析

1.云南建投第四建設有限公司施工現場項目經理部安全管理粗放，隱患排查治理不到位，長期對水穩拌合站違章作業視而不見，如工人日常通過裝載機上下料倉，對照《房屋市政工程生產安全重大事故隱患判定標準（2024版）》第十五條屬于重大事故隱患；對現場無操作平臺、工人未正確系掛安全帶等行為也未能及時發現。

2.曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司安全生產主體責任落實不到位，一是組織建構不健全，未配備專職安全管理人員；二是安全生產管理制度僅停留在紙面上，未按照制度開展有效的安全檢查、安全交底、安全會議和教育培訓等活動；三是隱患排查治理“走過場”，未建立并落實安全分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時發現并消除作業現場存在的安全隱患；四是作業現場安全保障措施落實不到位，長期未設置料斗操作平臺、安全帶掛點及上人通道等措施，且現場安全提醒警示不到位，現場未粘貼操作規程和應急處置措施；五是監督旁站不到位，按照其《安全檢查制度》規定：“每一班作業必須設一名固定的安全監督崗崗員，負責本次攪拌機生產的監督檢查”，但事發時作業現場并未安排安全監督人員，以至于未能及時發現違章行為，也未能及時發現事故并組織救援。

3.云南朝海建筑勞務有限公司作為勞務單位，對現場勞務人員安全生產行為失管失控，未開展實質有效的安全生產管理，未按照《建設工程安全生產管理條例》第二十一條規定建立健全安全生產責任制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產規章制度和操作規程，保證本單位安全生產條件所需資金的投入，對所承擔的建設工程進行定期和專項安全檢查，未能及時消除施工現場安全隱患。 ? ?

五、對相關責任人員和責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡免于或不予追究責任人員

作業人員余某昆安全意識淡薄，違章作業，隨意串崗，對該起事故負直接責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究其責任。

（二）對事故責任人的行政處罰建議

1.程某紅作為云南朝海建筑勞務有限公司現場負責人，未嚴格督促、檢查拌合站安全生產工作，未及時開展安全生產教育培訓，未及時發現制止本單位人員違規作業行為，對事故的發生負有責任。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對其進行處罰。

2.劉某勇作為云南朝海建筑勞務有限公司法人代表，安全生產工作職責履行不到位，督促、檢查本單位安全生產工作不力，對事故的發生負有責任。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定對其進行處罰。

3.況某偉作為曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司項目經理，落實項目全員安全生產責任制不到位，未建立并落實安全分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，未及時發現并消除施工現場的安全隱患，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有責任。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對其進行處罰。

4.董某芳作為曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司法人代表，未督促建立健全項目組織機構，未按規定設置項目專職安全監督管理人員，安全事故應急救援不力，對事故的發生負有責任。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條之規定對其進行處罰。

5.蔣某作為云南建投第四建設有限公司項目安全負責人，未有效履行安全生產管理職責，未及時消除施工現場的安全隱患，未及時發現施工人員違章作業情況，對事故的發生負有責任。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對其進行處罰。

6.李某勇作為云南建投第四建設有限公司項目經理，長期忽視拌合站安全生產工作，未定期組織召開周安全例會，未及時報告生產安全事故，對事故的發生負有責任。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定對其進行處罰。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議

1.云南朝海建筑勞務有限公司落實安全生產主體責任不到位，安全管理體系不健全，施工現場安全管理不到位，組織安全生產教育和培訓不到位，未及時發現并消除違規作業的事故隱患。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定對其進行處罰。

2.曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司未全面履行安全生產主體責任，拌合站安全生產管理制度督促落實不力，未及時發現并消除違規作業的事故隱患。建議由滇中新區城市建設管理局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條之規定對其進行處罰。

六、事故整改和防范措施

針對本次事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任和地方政府及有關部門監管責任，嚴防類似事故再次發生，提出以下整改和防范措施：

1.滇中新區安委辦、滇中新區城市建設管理局、滇中新區經濟發展局和屬地街道辦事處要嚴格落實預拌混凝土行業監管職責，深刻剖析汲取事故教訓，認真貫徹落實滇中新區黨工委、管委會有關安全生產工作的一系列決策部署，將拌合站安全生產管理納入日常建筑工程安全監管范疇，加強企業安全生產幫扶指導，督促企業制定并落實安全生產管理制度，完善規章規程，加強全員安全教育培訓，扎實做好各項安全生產基礎工作。

2. 水街道辦事處要認真落實屬地監管責任，積極發揮“網格員”作用，加強轄區建設工程的巡查和檢查，發現問題按規定向行業管理部門報告。

3.昆明長水國際機場有限責任公司要嚴格落實項目安全管理首要責任，要引以為戒、舉一反三，堅守“發展決不能以犧牲人民的生命為代價”這條紅線，配齊配強工程、安全監督管理人員，加強施工單位監督管理，督促其關鍵崗位人員履職到位，及時消除事故隱患，切實發揮安全生產網格化管理作用，堅決消除管理盲區，堵塞管理漏洞，有效防范各類生產安全事故。

4.云南建投第四建設有限公司要切實承擔起總承包單位安全管理責任，督促專業分包單位、勞務單位建立健全項目安全管理體系，加強作業現場安全管理，教育從業人員嚴格執行安全生產規章制度和安全操作規程，加強對分包單位合同履約考核評價，及時兌現考核獎懲，加強重大事故隱患排查整治，持續推動治本攻堅三年行動走深走實。

5.曲靖市沾益區新溢江商品混凝土有限公司要嚴格履行安全生產主體責任，進一步加強安全生產管理，落實崗位全員安全生產責任制，嚴格落實攪拌站生產過程中安全設施“三同時”工作，及時排查完善現場各類安全設施，強化外來勞務人員安全生產管理，統一將勞務人員納入本單位從業人員統一管理，按照規定對勞務人員進行安全生產教育和培訓，加強隱患風險分析和排查治理，防范類似事故發生。

6.云南朝海建筑勞務有限公司要深刻汲取此起生產安全事故教訓，嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》《云南省生產經營單位安全生產主體責任規定》《云南省房屋市政工程建設各方主體質量安全責任清單》等規定，加強勞務作業人員安全培訓教育以及考核，完善安全生產管理制度，定期開展安全生產檢查，及時消除安全隱患，堅決杜絕違章作業，督促作業人員正確使用安全防護用具，切實保障作業人員的生命健康。

來源：云南滇中新區網

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