襄汾縣星原集團水泥建材有限公司5MW水渣料棚頂分布式光伏發電工程“6·17”一般觸電事故的調查報告

2024年6月17日11時15分，在襄汾縣星原集團水泥建材有限公司5MW水渣料棚頂分布式光伏發電工程的三庫料棚拆卸鋼梯的過程中，鋼梯傾斜觸碰到10KV高壓架空電力線，造成一人死亡、兩人受傷。

事故發生后，襄汾縣委、縣政府領導高度重視，要求盡快查明原因，深刻吸取教訓，嚴防此類事故再次發生。2024年6月19日，依據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律、法規規定，襄汾縣人民政府立即成立由縣應急管理局牽頭，縣公安局、縣人社局、縣工信局、縣衛體局、縣能源局、縣電力公司、景毛鄉政府及縣總工會、縣紀委監委組成“6·17”事故調查組，對事故展開調查。事故調查組通過現場勘查、調查取證、查閱相關資料、詢問有關人員，查明了事故發生的經過、類別和原因。現報告如下：

一、事故發生單位及相關單位情況

(一)光伏發電項目建設單位情況

襄汾縣星原集團水泥建材有限公司(以下簡稱星原水泥),統一社會信用代碼：9114102307831507X6;類型：有限責任公司(自然人投資或控股);住所：襄汾縣景毛鄉北高村；法定代表人：陳懷民；注冊資本：叁億叁仟萬整；成立日期：2013年09月12日；經營范圍許可項目：水泥生產；道路貨物運輸(不含危險貨物),道路貨物運輸(網絡貨運),發電業務、輸電業務、供(配)電業務(依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準)一般項目：石灰和石膏制造；石灰和石膏銷售，建筑材料銷售，家具制造，家具銷售，會議及展覽服務；新材料技術研發；再生資源銷售，租賃服務(不含許可類租賃服務),集中式快速充電站，電動汽車充電基礎設施運營，道路貨物運輸站經營。(除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動)。公司建設有一條日產3000噸熟料新型干法水泥生產線、一條年產100萬噸礦渣超細粉生產線、一條年產150萬噸水泥生產線和兩條活性石灰回轉窯生產線(50萬噸/年)。

(二)光伏發電項目施工單位情況

河北省第四建筑工程有限公司(以下簡稱河北四建)

統一社會信用代碼：911300001043406910

類型：其他有限責任公司

公司住所：河北省石家莊市橋西區新華路280號

法人代表：董富強；注冊資金：肆億零捌佰柒拾柒萬貳仟壹佰元整

成立日期：1980年11月25日

經營范圍：其他建筑業。建筑工程總包特級(可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業務)等。

專業資質：建筑業企業資質

證書編號：D113060143

有效期至2028年12月22日；

資質類別與等級：建筑工程施工總承包特級；可承接建筑各等級工程施工總承包、工程總承包和項目管理業務。鋼結構工程專業承包壹級。

安全生產許可證編號：(冀)JZ安許證字【2005】000051

許可范圍：建筑施工；

有效期：2022年4月25日至2025年4月24日。

該公司授權委托亢永勝為襄汾縣星原集團水泥建材有限公司水渣料棚設計及施工項目經理，安全員為張克寧(2023年6月14日取得建筑施工企業綜合類專職安全生產管理人員安全生產考核合格證書)。

(三)光伏發電項目施工個體勞務承包人

萬保平，男，身份證號：360124197001311215,以個體身份從事勞務承包工作。

徐華斌，男，身份證號：360124197701071259,以個體身份承包彩鋼瓦、鋼結構安裝勞務。

(四)光伏發電項目備案及建設情況

星原水泥水渣料棚建設項目于2023年12月14日取得了襄汾縣經濟技術開發區管理委員會出具的項目備案證，項目代碼：2312-14103-89-01-741078。項目位于星原集團水泥建材公司廠區內；建設內容為全封閉水渣料棚，占地面積18800m2。料棚結構形式為鋼框架+網架結構，網架采用上弦支承、正放四角錐螺栓球形式。網架下弦梁距地面高度為20m。鋼網架采用兩連跨，跨度為52m;建筑外墻為擋墻+鋼管支柱，鋼管支柱內澆鑄混泥土形式；擋墻為鋼筋混凝土結構，出自然地面6m。屋頂采用一面坡，坡度為3%,屋面采用太陽能電池板，單板尺寸2278mm× ?1134mm×35mm。項目總投資2000萬元。

項目于2023年12月開工建設，2024年5月中旬鋼結構部分施工結束，5月下旬開始屋面及外墻彩鋼板搭建，截止事故發生時，屋面的太陽能光伏板施工完成50%,外墻彩鋼板已經全部完工，僅剩事故發生地即料棚東南角挑檐的2塊彩鋼板未封閉。

(五)工程合同簽訂情況

2023年10月18日，星原水泥與河北四建簽訂了《施工合同》(合同編號星招2310-6113),施工項目名稱：水泥廠三庫料棚設計及施工項目。河北四建于2023年11月25日，制定了“項目鋼結構工程”《施工方案》。

2024年3月，項目經理亢永勝聯系個體勞務承包人萬保平，將水渣料棚建設項目鋼結構及彩鋼板安裝承包給萬保平，雙方未簽訂施工合同和安全協議，僅口頭商定了工程量和工程總價。由于萬保平手頭還有其他工程項目，萬保平就將水渣料棚建設項目鋼結構及彩鋼板安裝轉包給個體勞務承包人徐華斌，亦未簽訂施工合同和安全協議。

2024年3月，徐華斌組織施工人員進入現場開始鋼結構的安裝。

(六)涉事10KV架空電力線

根據襄汾縣電力公司與襄汾縣祥源養豬場簽訂的《高壓供用電合同》(合同編號SGSXLFXFYXGY22034124),涉事架空電力線產權歸襄汾縣祥源養豬場，供電電壓等級10KV,電力來源襄汾河西變電站。

(七)合同簽訂、備案及履行情況

1.合同簽訂：2023年10月18日，星原水泥與河北四建簽訂了《施工合同》(合同編號星招2310-6113),施工項目名稱：水泥廠三庫料棚設計及施工項目。河北四建于2023年11月25日，制定了“項目鋼結構工程”《施工方案》。

2.備案情況：星原水泥水渣料棚建設項目于2023年12月14日取得了襄汾縣經濟技術開發區管理委員會出具的項目備案證，項目代碼：2312-14103-89-01-741078。項目位于星原集團水泥建材公司廠區內；建設內容為全封閉水渣料棚，占地面積18800 m2。料棚結構形式為鋼框架+網架結構，網架采用上弦支 承、正放四角錐螺栓球形式。網架下弦梁距地面高度為20m。鋼網架采用兩連跨，跨度為52m;建筑外墻為擋墻+鋼管支柱，鋼管支柱內澆鑄混泥土形式；擋墻為鋼筋混凝土結構，出自然地面6m。屋頂采用一面坡，坡度為3%,屋面采用太陽能電池板，單板尺寸2278mm×1134mm×35mm。項目總投資2000萬元。

3.履行情況：項目于2023年12月開工建設，2024年5月中旬鋼結構部分施工結束，5月下旬開始屋面及外墻彩鋼板搭建，截止事故發生時，屋面的太陽能光伏板施工完成50%,外墻彩鋼板已經全部完工，僅剩事故發生地即料棚東南角挑檐的2塊彩鋼板未封閉。

二、事情發生經過和救援情況

(一)事故發生經過

2024年6月17日上午大約到11時，現場施工負責人徐華斌安排拆卸水渣棚外東南角的鋼梯。拆卸作業配置作業人員梯頂5人(韋桂權、韋城、韋吉烈、吳光余、吳文森),地面4人(李建杰、李銀亮、武水彥、韋賓輝)。第一次地面每人抓一個角抬起鋼梯，輔助上面作業人員完成了鋼梯與檁條的脫鉤。脫鉤前，上面的作業人員在鋼梯橫檔上固定了2根繩子，脫鉤后，上面作業人員拉拽其中一根繩子，控制鋼梯的降落，另一根繩子穿過屋頂檁條的滑輪到地面，準備在移位時，地面1人拉拽，同時控制鋼梯的降落速度。

第二次挪動鋼梯前，地面作業人員李建杰(死者)站在鋼梯的東側坡面，扶著鋼梯，其中一只手穿過鋼梯搭在西南角立柱位置，李銀亮站在鋼梯南側扶梯，韋賓輝拉拽著一根繩子在鋼梯的北側約4m處，武水彥從鋼梯和建筑墻之間穿過到南側去準備扶梯子的西南角時，剛接觸到鋼梯就觸電被甩出去倒在南側通道，抬頭看到鋼梯向東側傾斜，觸碰到高壓線，武水彥大喊趕緊拉繩子，頂棚作業人員聽到喊聲后拉正了鋼梯。當時李銀亮面向西，一只手抓著梯子，武水彥用左手(右手疼抬不起來)去拉李銀亮，把李銀亮與鋼梯脫離。李建杰當時在梯子上趴著，武水彥過去把李建杰從鋼梯上拉下來。然后拿手機給負責人徐華斌打電話，有人觸電出事了，趕緊過來。

(二)事故救援情況

11時17分，施工現場頂棚作業人員吳文森撥打了120急救電話；11時33分，120急救車到達現場對相關人員進行緊急救護；11時45分，救護車送受傷人員到襄汾縣人民醫院繼續搶救；14時08分，李建杰經醫務人員搶救無效死亡，李銀亮、武水彥住院繼續接受治療。

(三)醫院救治情況

襄汾縣人民醫院出具的李建杰急診搶救記錄顯示：120救護車11點33分到達現場，可見患者無意識，無自主呼吸，頸動脈未觸及波動，雙側瞳孔散大固定，左手可見皮膚燒灼傷，立即給予胸外心臟按壓，建立靜脈通路，簡易呼吸器輔助呼吸，心電圖監測，每隔3分鐘腎上腺素1mg靜推，11點45分到達襄汾縣人民醫院急診科繼續搶救，初步診斷：心跳呼吸停止，電擊傷，左手皮膚燒灼傷。

2024年7月2日公安局民警前往臨汾市人民醫院東城院區4樓病房對傷者李銀亮進行詢問，體表可見左胳膊處、左小腿處、雙腿根部燒傷。未提供醫院的診斷證明。

2024年7月3日公安局民警對傷者武水彥進行詢問，其自稱右手麻木、右腿部疼、心慌。未提供醫院的診斷證明。

三、事故現場勘查

(一)事發區域周邊環境及現場情況

事故發生地位于星原水泥新建水渣料棚外側東南角位置，發生在拆卸施工用鋼梯過程中。

新建水渣料棚南側建有廠區圍墻，圍墻外為廠外道路，料棚建筑外墻距離廠區圍墻3.7m。東側廠區圍墻外是空地，靠近圍墻設有電桿，電桿上敷設有南北走向的10KV電力絕緣線3根，其中靠近外墻側電力線在事故發生區域段，鉛垂方向與廠區圍墻重合，距離圍墻內建筑基礎地面的高度為8.1m,距離料棚建筑外墻的距離為2.0m。見組圖1。

(二)事故鋼梯及安裝情況

事故鋼梯為施工單位自制，總高度18m,斷面為0.85m×0.65m的長方形，由四根立柱及多個橫檔焊接而成。立柱材質為外徑32mm的直縫鍍鋅管，橫檔材質為外徑25mm的直縫鍍鋅管。內側攀爬面橫檔間距為0.5m,外側橫檔間距為1m,上部掛鉤為直徑20mm的螺紋鋼，鋼梯下端面東西方向0.25m長的部分支撐在建筑地基上外沿部分、0.4m長的鋼梯懸空，鋼梯外側距離圍墻1m。鋼梯上部的懸掛形式、施工拆卸用工具滑輪、繩子等情況見組圖2:

鋼梯及電力線的放電、損傷痕跡見組圖3:

(三)現場其他設施狀態

鋼梯的頂部沿內側2根立柱焊接有2個掛鉤，掛鉤掛在建筑外墻頂部的檁條上，下部橫檔附著在建筑地基的地面上。因發生事故鋼梯沒有拆卸，目前鋼梯為事發前吊掛狀態。

鋼梯下部是建筑外墻的鋼筋混凝土基礎地面，外伸0.6m寬，基礎外側是不規整的坡面，坡面靠近建筑基礎的落差為0.3m,墻根處落差為0.7m，建筑外墻與廠區圍墻的距離為2m。具體情況見組圖4。

(四)拆卸方案

經問詢，拆卸鋼梯沒有編制拆卸施工方案，鋼梯拆卸方案由現場施工負責人徐華斌自己口頭確定。具體實施是地面作業人員抬起鋼梯輔助上面作業人員將鋼梯脫鉤后落地，地面人員抬起鋼梯下部向北側方向移動，同時地面1人拉一根繩子，上部人員拉另一根繩子，控制鋼梯緩慢下落直至落地。

事故時人員站位：地面作業4人，三人抬起鋼梯、1人拉繩子輔助降落，頂棚作業配置5人，脫鉤、綁繩、放繩降落。地面人員具體站位見圖5

四、事故技術分析

(一)鋼梯落地后靜止狀態下的穩定性分析

鋼梯總高18m,靠近建筑墻體內側橫檔38根，外側3面橫檔19根，上部順著2根支柱焊接有螺紋鋼掛鉤。立柱4根均為外徑32mm的直縫管，每米重量1.818kg/m,橫檔為外徑25mm的直縫管，每米重量1.387kg/m。上部焊接的掛鉤為直徑20mm螺紋鋼，總計長度3.4m。

現場鋼梯落地后安放在建筑地基基座外沿地面上，地面寬度0.6m,鋼梯加上與建筑墻體的空間總寬是1m。故鋼梯的0.4m寬度部分懸空。如圖示：

建立數學模型，將鋼梯視為規則的長方體，以鋼梯支撐面0.25m處(外沿地基棱線)作為支點，根據物體力矩平衡原理，確定鋼梯的是否處于平衡狀態。通過核算兩側力矩進行比較確定，計算見下表：

通過計算，鋼梯懸空部分0.4m段(東側)的力矩43.5kgm,大于支撐部分0.25m段(西側)的力矩32.95kgm,所以，在自然狀態下，鋼梯重心位于懸空部分，解除上方的拉力后鋼梯失去平衡，向東側傾斜。

(二)放電痕跡位置分析

鋼梯放電痕跡位置距離建筑基礎地面相對高度為8.3m,西側的高壓架空電力線放電痕跡位置距離建筑基礎地面相對高度 為8.1m,鋼梯放電痕跡位置與廠區南側圍墻的水平距離為3.83m, 西側高壓架空電力線放電痕跡位置與廠區南側圍墻的水平距離為3.85m, 鋼梯向東傾斜，局部與西側高壓架空電力線接觸，接觸位置與放電痕跡基本吻合。

(三)電擊傷情分析

死者李建杰身高1.85m,左手虎口燒灼嚴重。事故時在鋼梯東側位置，左手穿過鋼梯支撐在西南角的支柱上。鋼梯西南角支柱1.5m高度位置有放電痕跡。與死者受傷部位吻合。

鋼梯在第一次脫鉤后落地，上部有作業人員拉緊繩子，暫時穩定不會傾斜。在準備開始下落時，地面1人拉一根繩子，上部作業人員拉一根繩子，需要同時控制鋼梯的下落速度，在地面抬鋼梯移動的人員沒有抬起之前，沒有人統一指揮放繩、抬起的口令，繩子放松與抬起不能協調配合，繩子突然的松動，人無法控制，加上鋼梯重心位置懸空，自然向東傾斜，碰到高度8m左右電力線，致使電力線絕緣層損壞放電，造成接觸鋼梯的三名施工人員受到電擊。

五、傷亡人員情況、善后處置情況和直接經濟損失

(一)傷亡人員基本情況

死者：李建杰，男，年齡29歲，襄汾縣南辛店鄉賈罕村人，身份證號142623199403294017。2024年6月17日，襄汾縣人民醫院《搶救記錄》,死亡原因：電擊傷；死亡時間：2024年6月17日14時08分。

傷者：武水彥，男，年齡62歲，襄汾縣南辛店鄉賈罕村人，身份證號142623196201084034。2024年6月18日，根據臨汾市人民醫院《診斷證明》,受傷原因：電擊傷，右臂損傷。

傷者：李銀亮，男，年齡52歲，襄汾縣南辛店鄉賈罕村人，身份證號142623197206204036。目前正在臨汾市人民醫院東城院區燒傷科治療。

(二)善后處理情況

徐華斌、亢永勝、萬保平與死者李建杰家屬(母親：崔秀平、父親：李銀亮、祖父：李玉生、外祖母：李桂云)簽訂了“關于李建杰死亡的補償協議”,共支付135萬元整。

賠償傷者武水彥3萬元整，李銀亮25萬元整。

(三)直接經濟損失

1.死者李建杰補償金及殯葬費：135萬元整；2.醫院搶救費：6萬元整；3.賠償傷者武水彥3萬元整，傷者李銀亮25萬元整。

以上共計直接經濟損失169萬元整。

六、事故原因及性質

(一)直接原因

因鋼梯東側兩梯腳懸空，未與支撐面穩定接觸，拆卸梯子時，梯子重心失穩，向東傾斜觸碰到10KV高壓架空電力線，造成電力線絕緣層破損，將拆卸梯子的施工人員李建杰電擊死亡、李銀亮和武水彥電擊受傷。

(二)間接原因

1.施工人員安全意識淡薄，在拆卸鋼梯時，對作業周邊環境風險辨識不到位，拆卸鋼梯時未采取相應安全施工措施，是導致事故發生的主要原因。

2.河北四建未落實企業主體責任，將鋼結構及彩鋼板安裝工程分包給不具有施工資質的個體勞務承包人；對施工人員的教育培訓不到位，施工人員安全意識淡漠，事故風險辨識能力低；《施工方案》內容缺項，缺乏可操作性，對施工現場安全風險辨識分析不全面，未針對項目東側高壓架空電力線，制定對應的安全施工措施；自制鋼梯的制作不符合《便攜式金屬梯安 全要求》;施工現場安全管理不到位，隱患排查走形式，拆卸時鋼梯時，未制定相應的安全施工措施；未取得《建筑施工許可證》,擅自組織施工。

3.星原水泥企業主體責任落實不到位，對河北四建編制的《施工方案》審查審核不嚴；對施工現場安全檢查不到位，未及時發現自制鋼梯不符合要求、拆卸鋼梯作業時未制定安全施工措施等安全隱患，并督促整改。

(三)事故性質

經調查組認定，該起事故是一起因企業安全管理、隱患排查不到位，施工人員安全意識淡漠，安全風險辨識能力低，拆卸鋼梯時未采取相應安全施工措施造成的一起一般生產安全責任事故。

七、對有關責任人員和單位的處理建議

(一)對有關責任人員的處理建議

1.李建杰，男，漢族，1994年03月29日出生，身份證號： 142623199403294017,住址：襄汾縣南辛店鄉賈罕村。系徐華斌施工隊臨時雇傭人員。該人安全意識淡薄，在拆卸鋼梯時，對作業周邊環境風險辨識不到位，拆卸鋼梯時未采取相應安全施工措施，違章作業，造成此次事故發生，擬追究其刑事責任。其已在本次事故中死亡，故不予追究。

2.萬保平，男，1970年01月31日出生，戶籍地：江西省南昌市進賢縣，居民身份證：360124197001311215,漢族，群眾，初中畢業，現住陜西省西安市新城區含元路61號鉑廷小區4號樓2單元1702室，水泥廠三庫料棚設計及施工項目勞務分包人。該萬在自身不具備相關資質條件下，將該項目鋼結構及彩鋼板安裝工程分包給不具有施工資質的個體勞務承包人徐華斌，造成此次事故發生，對此次事故的發生負直接責任。

建議：司法機關追究其刑事責任。

3.徐華斌，男，1977年1月7日出生，戶籍地：江西省南昌市進賢縣，居民身份證：36012419770171259,漢族，初中畢業，現住襄汾縣景毛鄉西郭村，水泥廠三庫料棚設計及施工項目勞務再分包人。該徐作為施工隊負責人在未取得施工資質、未簽訂施工合同下，擅自組織工人違章作業，造成此次事故發生，對此次事故的發生負直接責任。

建議：司法機關追究其刑事責任。

(二)對責任單位的處理建議

1.河北省第四建筑工程有限公司未落實企業主體責任，將鋼結構及彩鋼板安裝工程分包給不具有施工資質的個體勞務承包人；對施工人員的教育培訓不到位，施工人員安全意識淡漠，事故風險辨識能力低；《施工方案》內容缺項，缺乏可操作性，對施工現場安全風險辨識分析不全面，未針對項目東側高壓架空電力線，制定對應的安全施工措施；自制鋼梯的制作不符合《便攜式金屬梯安全要求》;施工現場安全管理不到位，隱患排查走形式；拆卸自制鋼梯時，未制定相應的安全施工措施；未取得《建筑施工許可證》,擅自組織施工。

建議：由襄汾縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定，對河北省第四建筑工程有限公司依法處罰。

2.襄汾縣星原集團建材有限公司主體責任落實不到位，對河北四建編制的《施工方案》審查審核不嚴；對施工現場安全檢查不到位，未及時發現自制鋼梯不符合要求、拆卸鋼梯作業時未制定安全施工措施等安全隱患，并督促整改。

建議：由襄汾縣應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定，對襄汾縣星原集團建材有限公司依法處罰。

(三)對監管責任單位和人員的處理建議

對有關監管責任單位和有關人員履職履責情況由縣紀委監委根據干部管理權限依紀依規處理。

八、建議采取的防范措施

(一)河北四建作為施工工程承包單位，必須深刻吸取事故教訓，嚴格執行國家安全生產法律法規，依法分包，杜絕轉包，在作業前必須全面準確辨識作業安全風險，周密制定施工組織方案，嚴格按照施工方案施工；與發包單位協調到位，落實安全施工措施，確認滿足安全作業條件后方可進行施工作業；后續再次拆卸鋼梯作業時汲取教訓，確保安全。

(二)星原水泥作為工程發包單位，必須嚴格履行發包單位的安全監督管理職責，嚴格審查外包施工單位及人員資質；建立健全施工方案會審制度；嚴格落實審查程序；嚴格執行危險作業管理和外包單位安全管理規定；作業前對施工人員安全培訓教育到位；監督檢查外包單位作業前的安全施工措施和作業過程安全施工措施的落實情況；強化對外包單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

來源：襄汾縣人民政府