案例一：保險條款改變日常用語通常含義限縮保險范圍的，保險公司負有提示說明義務

【基本案情】

2020年5月，某保險公司與某企業管理公司簽訂《雇主責任險承保協議》，投保人為某企業管理公司，被保險人為該公司及包括某鋼管廠在內的分支機構。案涉保單承保的俞某系某鋼管廠雇員，工種為操作工，其保障項目含人身傷亡責任與醫療費用責任等。2021年5月，俞某在工作時受傷，當日送醫，產生醫療費、誤工費傷殘賠償金。理賠時，某保險公司稱俞某未與被保險人訂立勞動關系，不屬于保險合同約定的“雇員”范圍拒賠，后某鋼管廠向法院提起訴訟。

【裁判結果】

法院經審理認為，日常用語中的雇傭關系包括勞動關系和勞務關系，盡管某鋼管廠與俞某未訂立勞動關系，但雙方存在勞務關系，俞某仍屬于某鋼管廠雇員。案涉保險條款通過對雇員的定義將雇員的范圍限縮為勞動關系中的勞動者，定義雖未記載于保險責任部分而是在釋義部分，但該條款對雇員的定義與一般社會公眾及法律實踐中對雇員的理解相悖，在實質上限縮保險責任范圍。而限縮保險責任范圍牽涉投保人和被保險人的重大利害關系，故保險人應當按照法律規定采取合理的方式向投保人提示說明該條款，讓其充分知曉。涉案保險合同約定“雇傭關系”特指勞動關系。某保險公司未向法院提交證據證明其向投保人履行了提示說明的義務。雇員定義條款不成為涉案保險合同內容，則涉案保險合同中保險人的保險責任范圍包括勞動關系和勞務關系中的雇主責任。法院經審理判決某保險公司向某鋼管廠支付傷殘賠償金、醫療費、誤工費。

【典型意義】

保險合同的釋義條款關乎承保范圍的界定，當其特定含義與通常含義不同時，如果格式條款對該用語含義的變化與投保人、被保險人具有重大利害關系，保險人應當按照《民法典》第四百九十六條規定對該用語的特定含義向投保人進行提示說明。保險人未履行提示說明義務的，投保人、被保險人要求確認相關條款不成為保險合同內容的，人民法院應予支持。本案在《中華人民共和國民法典》第四百九十六條確定的格式條款不定入合同規則與《中華人民共和國保險法》及其司法解釋中免責條款無效的相關規定如何協調適用方面具有典型意義。

【基本案情】

2020年12月，多家保安公司與某保險公司訂立《雇主責任保險合同》，因工傷事故導致的身故、傷殘屬于保險責任；保險合同約定按照《工傷事故傷殘級別表》規定的比例（傷殘等級……九級、十級分別對應賠付比例為……20%、10%）乘以保險單明細表載明的每人傷殘賠償限額賠付。某保險公司在保險合同批單中將傷殘比例賠付表替換為傷殘等級……九級、十級分別對應賠付比例為……10%、5%。后某保安公司通過批單方式成為案涉雇主責任保險合同的被保險人。該保安公司員工李某工作期間發生交通事故，達到職工工傷與職業病致殘等級標準九級，某保安公司向李某支付賠償金后向某保險公司理賠。某保險公司按照“工傷九級，60萬*20%”向某保安公司支付保險理賠款12萬元?，F某保險公司以通過批單對工傷九級的傷殘賠償金賠付比例調整為10%，并已盡到提示說明義務為由，要求某保安公司返還多支付的傷殘賠償金6萬元。

【裁判結果】

法院經審理認為，第一，縱觀整個保險合同并無“傷殘比例賠付表”，批單中亦無關于“傷殘比例賠付表”是針對“工傷事故傷殘級別表”進行變更或是替換等具有明確指向性的表述，故應視為該批單對所載明的變更內容約定不明確，推定為未變更。第二，退而言之，即便可將批單“傷殘比例賠付表批單（A）”條款視為對保險合同附錄“工傷事故傷殘級別表”的變更，保險公司亦未舉證證明其已就該條款的變更盡到提示說明義務。首先，案涉保險合同及批單簽發后，保安公司被新增為被保險人，適用案涉保險單所載明的其他承保條件、條件條款及除外責任?？梢?，案涉保險合同及批單相關條款雖然做了特別約定，但仍系保險公司針對安保行業重復使用而制定的，保安公司和保險公司并未就保險合同批單中關于工傷比例賠付相關條款進行實質性磋商，故該條款屬于以重復使用為目的的格式條款。其次，本案中，保險公司對于傷殘等級比例賠付條款的變更，是在原比例基礎上相應調低，將九級傷殘的賠付比例從20%降低至10%，系對保險人責任的減輕、免除，故應當屬于《保險法司法解釋（二）》第九條規定的免責條款。最后，保險公司僅對保險合同中的“工傷事故傷殘級別表”和批單中的小標題“傷殘比例賠付表批單（A）”等字樣進行加黑加粗標識，但未對批單中的該小標題項下“將傷殘比例賠付表替換如下”等具有變更、替換意思表示、關系到被保險人或者受益人、保險人的主要合同權利義務的文字表述進行顯著標識，難以引起被保險人、受益人對于該免責條款中保險人責任已被減輕、免除的注意。故該條款不產生效力，并駁回某保險公司的全部訴訟請求。

【典型意義】

保險合同具有很強的專業性、技術性和法律性，往往以格式合同的形式出現和使用。實踐中，保險公司可能以批單方式對保險合同條款進行變更，該種批單形式上表現為特殊條款，實質上亦可能構成格式條款。本案生效判決從特種行業適用和普通被保險人合理期待的視角，細化分析了當合同雙方未就合同條款變更進行實質性磋商，且該變更實際上減輕、免除保險人責任時，該變更條款應當認定為免責條款，需要保險人依法進行充分的提示說明。該規則的明確有利于規范保險人對批單內容的提示說明，促進保險人詳細披露信息，推動責任保險的運營更加規范化。

【基本案情】

甲公司作為投保人在某保險公司處投?！豆椭髫熑伪ｋU》，約定投保人和用人單位作為共同被保險人，合同第十二款特別約定：如出險時所從事的工作與投保工種不符，保險人不負責賠償。甲公司在上述特別約定處以及《投保人聲明》處蓋章，投保清單序號43為祁某某，工種是“鋼結構安裝”，用人單位為某公司。祁某某在某公司承包的工程項目中從事粉刷鋼結構框架時，因安全帶脫鉤導致摔傷，后因搶救無效死亡。經某公估公司勘查查明，祁某某工作內容是在鋼結構進行除塵防銹等，認定本次事故系因未遵守高空作業標準，祁某某的事發時從事高空防腐工作與保單載明的鋼結構安裝不符，故建議某保險公司拒賠。后，某公司向某保險公司申請理賠，某保險公司認為祁某某工作時未全程系好安全帶且實際工作和投保工種不符，屬于保險除外責任，故不予理賠。

【裁判結果】

法院經審理認為，保險機構作為專業的機構，如認為“鋼結構除塵防銹”工作不屬于“鋼結構安裝”工種的內容，應當有明確的依據，在沒有明確的規范或者其他依據表明事故發生時祈某某從事的工作屬于其他工種，或者與投保工種存在顯著差異的情況下，應認定未明顯違反保險合同的工種約定。《公估報告》根據事發現場安全措施情況，推測祈某某在高空作業時存在不正確使用安全帶、未正確使用安全繩等行為導致掉落死亡，并未對事故發生的原因作出唯一性的認定，無法得出必然是因為祈某某在高空作業時存在不正確使用安全帶、未正確使用安全繩致死的唯一結論。祈某某投保工種為“鋼結構安裝”，從事該工種的人員是否必須取得高空作業證，保險公司未對此要求或說明。基于事發時的情況，致死原因是未取得相關資質還是意外，最終無法明確認定，故綜合上述情況，不能認定該事故發生屬于保險合同約定的免責情形，判決某保險公司向某公司支付保險金。

【典型意義】

雇主責任險中，保險合同對職業類別的界定對保險理賠具有一定影響。故保險機構在核保過程中，應注重對雇員所從事工種的審查。同時，保險機構對工種的認定需基于行業規范或合同明確約定，不能僅以事后單方解釋限制投保人權益。本案中，“鋼結構除塵防銹”是否屬于“鋼結構安裝”工種，保險公司未能提供職業分類標準或合同條款的細化說明，故無法免除保險公司的賠償責任。案涉《公估報告》系基于推測出具的拒賠建議，并未形成唯一性結論，故保險機構不能依此主張免責。本案裁判強調“可能性”不能成為“唯一性”結論的證明標準，避免保險機構通過技術性報告轉嫁風險。本案體現了司法實踐對保險消費者合法權益的保護和對保險機構專業義務的嚴格審查，有助于提升保險機構的專業化服務水平，推動保險行業規范化發展，促進保險市場的公平誠信運行。

【基本案情】

某公司作為投保人向某保險公司投保雇主責任險。保單顯示，某公司作為被保險人，投保員工以記名投保方式確定，所附雇員清單中包含金某，賠償范圍為工傷死亡傷殘賠償金且需附工傷認定書。金某系甲公司派遣至某公司工作人員。其在保險期間內，因熱射病昏迷。人社局認定為工傷，鑒定為傷殘十級。后金某另案起訴要求甲公司承擔工傷賠償責任，某公司承擔連帶賠償責任。另案生效判決認定，金某與甲公司之間成立勞動合同關系，相關賠償責任應由甲公司承擔，某公司不承擔連帶責任。甲公司向金某支付法院判決確定的賠償款項。某公司因其與甲公司之間的協議約定，向甲公司轉賬相關金額。后申請某保險公司理賠，遭拒。故某公司訴至法院。

【裁判結果】

法院經審理認為，雇主責任險的保險標的為雇主責任，即雇主對執行職務工作中遭受損害的雇員依法應承擔的賠償責任。這里的責任是作為被保險人的雇主對雇員的責任，而非對其他主體的責任。本案的爭議焦點就在于雇主是否應承擔責任。另案生效判決已經明確認定某公司對金某的工傷無需承擔賠償責任，某公司基于《勞務派遣協議》的約定向甲公司支付了款項，該約定僅能證明某公司在甲公司承擔責任后向甲公司承擔責任，不能證明某公司應對雇員直接承擔責任，該責任的確定并非案涉雇主責任險保單明確的保險人承擔賠償責任的基礎。故判決駁回某公司的全部訴訟請求。

【典型意義】

雇主責任的發生，產生于雇員提出索賠請求、雇主承擔的責任確定的情形之中。所謂雇主責任并非廣義上由雇主基于任何合同約定或法律關系所承擔的所有賠償責任，而是依法應由雇主向雇員承擔的損害賠償責任。在雇主向保險公司主張保險金時，雇主應舉證證明其責任屬于保單所確定賠償責任范疇，否則應承擔不利法律后果。本案中，另案判決明確某公司不承擔責任，雇主所承擔的責任系屬其與第三方勞務派遣公司之間的合同約定，并非案涉雇主責任險保單中明確的雇主責任產生基礎，故不屬于雇主責任險的賠償范圍。

本案明確了雇主責任險的客體應限于雇主的法定責任，排除隨意擴大范圍至第三方合同約定等非屬保單約定所產生的責任，其意義在于規范雇主風險承擔邊界、有效遏制逆向選擇和道德風險、維護保險制度公平性。

【基本案情】

某企業管理公司與某保險公司簽訂《雇主責任險承保協議》，約定投保人為某企業管理公司，被保險人為某企業管理公司及其分支機構，保單人員中包括袁某某。后袁某某在某公司工作時受傷，勞動人事爭議仲裁委員會確認袁某某與某公司之間存在勞動關系并認定工傷。某公司賠償袁某某19萬元。某企業管理公司向某保險公司提出理賠申請。某保險公司認為某企業管理公司所提交的其與袁某某之間的雇傭協議系偽造，二者間不存在勞動關系，故拒賠。某企業管理公司訴至法院，要求某保險公司承擔賠償責任。案件審理中，某公司稱其并非某企業管理公司的分支機構，系為購買保險向某企業管理公司交納保險費。

【裁判結果】

法院經審理認為，某企業管理公司與某保險公司訂立的保險協議，某保險公司向某企業管理公司簽發的保險單，均為各方真實意思，均合法有效。本案爭議焦點在于，案涉事故是否屬于保險責任范圍。保險單中載明的被保險人為某企業管理公司，特別約定將被保險人擴大至某企業管理公司的分支機構（所有投保雇員均與某企業管理公司簽署雇傭合同，并派往用人單位工作）。本案中，袁某某在某公司工作時受傷，后經勞動仲裁及工傷認定，認為袁某某與某公司成立勞動關系，故某企業管理公司雖提交其與袁某某簽訂的雇傭協議，但該雇傭協議并非以建立真實雇傭關系為合同訂立本意，袁某某在受傷期間為某公司的員工，與某企業管理公司并無真實雇傭關系，且某公司并非某企業管理公司的分支機構，故袁某某并不符合保險單關于被保險人某企業管理公司雇員的定義，本案事故不屬于某保險公司承擔保險責任的范圍，判決駁回某企業管理公司的全部訴訟請求。

【典型意義】

雇主責任險中，投保人（被保險人）與投保清單中的雇員之間必須存在真實的雇傭關系。投保人與投保清單中的雇員僅有雇傭合同而無真實雇傭關系的，不符合保險單中關于雇員的定義，不屬于保險公司承擔保險責任的范圍。本案充分闡釋了投保雇主責任險的前提是投保人對與自己有雇傭關系的勞動者具有保險利益。無真實雇傭關系投保雇主責任險不僅違反保險法的相關規定，而且可能構成保險詐騙等違法犯罪行為。近年來，中國雇主責任險市場規模呈增長趨勢，而無真實雇傭關系引發的問題，如騙保、道德風險等，給市場發展帶來了一定阻礙。本案不僅有利于提高企業和公眾對雇主責任險的正確認識，引導企業依法依規投保和理賠，而且有利于促進保險公司和監管部門加強對雇主責任險市場的規范和監管，推動保險業規范、健康發展。

【基本案情】

2021年7月，甲公司向某保險公司投保安全生產責任保險，李某某系該公司員工，其在保險人員名單內。2021年12月，李某某在工作中摔倒受傷，后去往相關醫院接受治療，被診斷為右股骨頸骨折，且存在右髖部軟組織挫傷、白細胞減少癥等其他癥狀。事故發生后，甲公司未主動承擔責任，未向李某某支付相應賠償費用，故李某某依據案涉保險條款以及《中華人民共和國保險法》第六十五條的規定，直接向某保險公司提出索賠，某保險公司拒絕賠償，李某某以保險標的物所在地為管轄連接點，向甲公司住所地人民法院提起訴訟。某保險公司對管轄權提出異議，認為本案責任保險標的的賠償責任不屬于物的范疇，不能稱作保險標的物，本案不適用保險標的物所在地人民法院管轄，應依據《中華人民共和國民事訴訟法》第二十五條規定，由被告住所地即某保險公司住所地法院管轄。

【裁判結果】

法院經審理認為，《中華人民共和國民事訴訟法》第二十五條規定，“因保險合同糾紛提起的訴訟，由被告住所地或者保險標的物所在地人民法院管轄。”保險標的物，是指投保人與保險人訂立的保險合同所指向的對象，如財產、人身健康或者生命等。案涉責任保險合同，指向的是被保險人的雇員可能發生死亡或傷殘時的財產賠償責任，該財產賠償責任雖然是無形的，但是承擔財產賠償責任的主體是具體的，承擔賠償責任、給付財產的形式也是具體的。被保險人作為承擔財產賠償責任的主體，其住所地可以認定為保險標的物所在地。

【典型意義】

本案明確了責任保險合同糾紛可以以被保險人住所地作為保險標的物所在地進而確定管轄法院的裁判觀點。長期以來，關于責任保險中是否存在保險標的物所在地一直有爭議，故引發較多管轄權異議糾紛。該裁判觀點的明確，有利于保險公司降低應訴成本，提高應訴效率，將更多精力投入到糾紛的實質性解決。同時，該裁判觀點也有利于保險消費者保護。隨著互聯網的發展，保險公司異地展業的情況越來越常見，在被保險人與保險公司住所地不一致的情況下，發生糾紛后，該裁判觀點賦予被保險人對糾紛管轄地點的選擇權，其既可以在保險機構住所地人民法院訴訟，也可以在作為保險標的物所在地的己方住所地人民法院訴訟，為被保險人維護自身合法權益提供了訴訟便利。最后，以被保險人住所地作為責任保險合同保險標的物所在地，也便于人民法院查明事實。