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慢病管理怎樣跳出“治病模式”？這場慢病綜合管理學術研討會給出答案

所屬地區：湖北 - 宜昌發布日期：2025-06-23

發布地址: 廣東

隨著人口老齡化進程加快以及居民生活方式的改變，慢性病的發病率呈現持續攀升的趨勢，給個人、家庭乃至整個社會帶來了沉重負擔。

為扎實落實《“健康中國2030”規劃綱要》《國務院關于實施健康中國行動的意見》等相關文件要求，堅持預防為主，加強重大慢病健康管理，不斷提高縣域防病治病和健康管理能力，2025年6月21日，由中國醫藥衛生文化協會與海寧市醫學會、海寧市人民醫院聯合主辦，北京經濟技術開發區智薈醫養結合產業研究院承辦的慢病綜合管理學術研討會在浙江海寧順利召開。

中國衛生政策與醫療管理研究院(CAHPM)院長王丹，云南省安寧市醫共體總院長宋超，浙江省溫嶺市中醫院院長徐道緄，浙江省海寧市人民醫院書記陳水芳，湖北省宜昌市西陵區衛生健康局副局長占樂云，浙江省平陽縣人民醫院院長李先鋒，廣西壯族自治區桂平市人民醫院書記容勇賢出席會議并作精彩演講。
浙江省海寧市中心醫院書記謝世峰，浙江省嵊州市人民醫院院長楊松斌，浙江省安吉縣人民醫院書記夏永法，河北省霸州市衛健局副局長邢玉華，浙江省嘉善縣第一人民醫院副院長朱敏剛等出席會議并結合實踐經驗，為進一步推動慢病管理發展，提出了中肯建議。來自海寧市及周邊的100余位醫護人員參加了會議。
本次會議由海寧市人民醫院書記陳水芳、嵊州市人民醫院院長楊松斌、安吉縣人民醫院書記夏永法分別主持。

1

政策引領?實踐探索

海寧市衛健局黨委書記、局長沈鵬立足海寧市醫療衛生事業發展的全局視角，結合本地實際情況，闡述了慢病管理工作對于提升海寧市民整體健康水平的關鍵意義。他在致辭中介紹了海寧市在慢病防控體系建設、基層醫療服務優化等方面所做出的努力與成果，同時表達了對后續深化慢病管理工作的期望與決心。

中國醫藥衛生文化協會主任王珂從行業趨勢、理念創新等維度，分享了對慢病管理發展方向的深刻見解，強調了文化引領、多方協同在慢病管理中的重要性。

中國衛生政策與醫療管理研究院王丹院長指出慢病管理需跳出“治病模式”。當前慢病管理成本高、效果差，根源在于仍沿用急性病“醫生治療+按服務收費”的商業模式。在該模式下，醫院依賴患者生病“獲利”，而非幫助人們保持健康。
王丹強調，慢性病不同于急性病，其關鍵在于患者的長期依從性，尤其在肥胖、糖尿病等行為依賴型疾病中更為突出。僅靠醫生的診斷和“開方”遠遠不夠，患者及家屬的持續參與才是治療成敗關鍵。他提出，慢病管理需根據病種特征設計差異化的商業模式，包括：建設疾病管理網絡、發展醫保整合體、探索健康-財務聯動的養老保險產品等，為縣區級防治體系提供新路徑。

2

緊密型醫共體引領?專病管理創新

2017年，安寧市依托緊密型醫共體，構建起以市第一人民醫院、市中醫院為臨床診療技術支撐，以鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為聯系紐帶，以家庭醫生團隊、鄉村醫生為基礎的醫共體慢病管理中心。
安寧市醫共體總院長宋超介紹了安寧市醫共體的建設經驗：安寧市作為城市醫共體，以慢病管理為切入點，縱向整合市一院、衛生院等，橫向整合婦幼、中醫院等，涵蓋多方面資源；各院區錯位發展，強調信息、人員編制、財務等“三通”，注重政府政策突破、龍頭醫院引領。
工作措施上，政府主導成立醫防融合辦公室，醫共體成立慢病管理中心，構建職責明確的組織架構，包含多專業組；建設慢病管理信息平臺，發揮專家資源作用，注重藥師工作、遠程診斷及人員培訓；在防、篩、診、治、管方面形成閉環管理。

浙江省溫嶺市中醫院院長徐道緄以“基于價值醫療的臨床專病管理”為題，和大家探討價值醫療背景下的醫院專病管理。當前醫療進入存量博弈時代，醫院應回歸基本、回歸價值，以患者需求為導向，從技術、服務、成本三方面打造差異化價值。在專病管理上，要做好選擇，分析優勢劣勢，關注患者痛點及與競爭對手的差異點，通過全流程管控，包括院前建立信任文化、院中打造滿意文化、院后形成感動文化，以及利用天地人網三網合一進行傳播等方式，提升醫院品牌影響力，實現可持續發展。

3

慢病管理與醫院發展的創新實踐

依托海寧市人民醫院（浙大一院海寧院區），海寧市的心電中心已覆蓋全市127個村衛生室站點，全市鄉鎮衛生院都已完成了胸痛標準化的胸痛單元創建。
“但我們的目標不止于此，接下來還要推進村衛生站的標準化建設，爭取讓心梗患者在村里就能第一時間吃上‘胸痛一包藥’。”海寧市人民醫院黨委書記陳水芳在會上以心腦血管與呼吸慢病防治體系為例，闡述了依托信息一體化體系建設推進慢病管理的實踐路徑。
醫院通過與上海長海醫院、浙大一院等上級醫院的先后全面托管合作，實現高質量發展躍遷，目前擁有4個省級臨床重點專科建設單位。在信息化建設領域，海寧市構建了覆蓋全市分級診療網絡的一體化信息平臺，并在醫共體層面實現數字化管理系統的互聯互通。
在心腦血管慢病管理方面成效顯著：2021年獲評"浙江省心腦血管疾病防治先進單位"，區域標化死亡率持續下降；心電遠程診斷中心覆蓋全市127個村衛生室，實現基層心電數據實時傳輸；全市鄉鎮衛生院完成胸痛單元標準化建設，正推進村衛生室胸痛救治站點規范化建設。腦血管疾病救治領域，海寧市人民醫院（浙大一院海寧院區）卒中中心2025年第一季度取栓治療量為27例，位居嘉興地區首位，急救成功率達省內先進水平。
呼吸慢病管理建立全周期數字化防控體系，針對慢阻肺、哮喘等重點病種實施同質化管理，被PCCM中國縣域慢性氣道疾病醫療能力提升項目評為示范單位；腫瘤、腎病等慢性病通過全市醫療機構檢驗檢查結果互認、多學科聯合診療等機制深化管理；創新推廣 "互聯網+護理" 服務模式，形成覆蓋診前、診中、診后的全鏈條慢病管理閉環。
上述實踐不僅提升了區域慢病綜合防控水平，更推動心內科、呼吸科等專科發展成為省級臨床重點專科，實現慢病管理與學科建設的協同共進。

經統計，平陽縣每年因腫瘤病人外流導致醫保資金大量流失，為改變這一現狀，2023年6月，平陽縣政府與浙江省腫瘤醫院簽訂戰略協議，依托平陽縣人民醫院建設腫瘤中心。目前，已有十個科室與省腫瘤醫院專家團隊緊密合作。同時，醫院基于區域優勢及百姓信任，布局慢病管理、常見住院治療等。
會上，浙江省平陽縣人民醫院院長李先鋒“從構建醫院質量管理體系促進醫院發展”這一角度，與大家作分享交流。
2012年起，醫院與臺灣醫院合作，借鑒其依靠醫療質量委員會治理醫院的經驗，構建三級組織架構，重視科室安全管理小組。從2018年開始建立指標體系，根據醫院戰略需求，從服務能力、質量安全、運營效益、科研教育、滿意度五個維度，設置60到67個重點監控指標，不同科室指標不同。
通過院科溝通確定指標，與月績效、半年度增長獎、年度目標考核獎等掛鉤。定期召開質量安全委員會，職能科室日常監督，領導分組深入科室。定期發布質量簡報，質量考核與診療組長、專管員掛鉤，結果運用到職稱晉升等方面。門診總量、人均產值上升，控制過度醫療，手術占比、CMI值等關鍵指標逐年向好，醫療服務收入占比達35.85% 。
學科建設方面，醫院以省市縣院四級專科為基礎打造學科群，并依據縣醫院定位，重點建設五大中心與新的服務體系，為學科發展筑牢根基，推動縣域醫療水平提升。

廣西桂平市人民醫院于2021年啟動院內慢病管理中心建設。
“在建設慢病中心進程中，醫院做了大量基礎性工作。”廣西壯族自治區桂平市人民醫院書記容勇賢介紹了醫院創新慢病管理模式，提升基層醫療服務效能的經驗做法。
先是建章立制，成立領導小組，制定相關制度、流程、預案及實施方案，明確各級職責分工。多次開展培訓，并投入300多萬搭建信息化平臺。
宣傳教育方面，通過多種渠道向群眾普及健康知識，有效提升群眾健康素養與就醫依從性。篩查方式豐富多樣，涵蓋機會性、主動性以及政策層面的篩查，針對高發疾病積極開展體檢等工作，致力于做到早診早治。
診斷治療上，派遣骨干醫師常駐衛生院，助力提升基層診療能力，村醫也通過培訓與進修提升業務水平。
康復環節，醫院在人員、場地、設備上大力投入，以縮短康復時間，降低致殘率。管理過程中，對不同人群進行分類管理，借助信息化手段實現數字賦能管控。
同時，搭建多個中心的信息化平臺，集成遠程會診功能，顯著提升工作效率與患者就醫體驗。通過慢病管理，實現了縣鄉村急慢分治，提升了衛生院服務能力與群眾就醫滿意度。

來自湖北省宜昌市西陵區衛生健康局副局長占樂云在會上帶來了“多模態督脈熏蒸療法在腫瘤治療中的研究”。中醫在基層醫療中非常重要，多模態舒脈胸針療法是中醫外治的創新模式，融合多種治療手段，核心原理是多模態理論與雙鳧理論融合，通過宏觀溫通、微觀開啟的雙向調節，形成三位一體治療體系。該療法借助熱力和藥力，實現藥物滲透，可用于腫瘤治療的各個階段，能提升患者精氣神，增強信心，降低放化療毒性，改善生活質量，預防復發和轉移。

4

縣級醫院慢病管理困局與破局路徑

討論環節聚焦兩個方面：一是當前慢病管理面臨的挑戰與應對策略，二是多學科協作在慢病管理中的角色定位與協作機制構建。此環節由浙江省安吉縣人民醫院書記夏永法主持。
“縣級醫院在慢病管理中面臨省級醫院競爭，技術服務難有優勢。”海寧市中心醫院書記謝世峰指出，做好慢病管理需從社會、醫院、患者三個層面發力，社會層面政府、醫保、疾控需給予支持；醫院層面要有技術、管理及信息整合能力；患者層面要加強其對疾病的認知和依從性。
平陽縣人民醫院院長李先鋒也參與了討論，他提到慢病管理工作艱巨，存在諸多困惑，如人力有限、患者依從性差、流程需標準化等。也分享了通過靈活調配人力、提升患者信任度等應對方式，還強調慢病管理對提升區域百姓健康水平、節省醫保資金有長遠意義。
嵊州市人民醫院院長楊松斌表示，形勢迫使縣級醫院深入參與慢病管理，主要醫生主動下沉基層，樹立學術權威，打通雙向轉診通道；桂平市人民醫院書記容勇賢認為需加強人才培養、學科建設和服務提升，還可發展體檢、美容等自費業務；霸州市衛健局副局長邢玉華分享了對慢病管理的看法，指出存在醫院缺乏信心、患者需求不足、信息化不佳等問題；嘉善第一人民醫院副院長朱敏剛提到，慢病管理挑戰在于動力不足，包括老百姓依從性差、績效機制不完善等。醫共體建設可作為慢病管理的契機，做好統籌、篩查、專家支撐等工作，同時要理順利益鏈條，完善信息系統和績效考核激勵機制，重視雙向轉診，精準管理體檢陽性病人，以應對競爭，實現可持續發展。

尾聲

此次慢病管理學術研討會，專家們各抒己見，從政策解讀到實踐經驗分享，從創新模式探討到挑戰應對策略，為慢病管理事業發展提供了豐富思路與寶貴經驗，將有力推動慢病管理工作邁向新臺階，助力健康中國目標的實現。

來源：醫學論壇網封面圖源：CMT