常住肺結(jié)核患者是指轄區(qū)內(nèi)常住人口中的肺結(jié)核患者。具體指實(shí)際經(jīng)常居住在轄區(qū)半年以上的人口。包括：

①戶籍在本轄區(qū)，平時(shí)也居住在本轄區(qū)；

②戶籍不在本轄區(qū)，但在本轄區(qū)居住半年及以上。不包括：戶籍在本轄區(qū)，但離開本地半年以上。對(duì)于流動(dòng)人口患者，只要在本轄區(qū)居住半年及以上，就屬于服務(wù)對(duì)象。

要等患者出院后，才開始第一次入戶隨訪。

這是指患者下一次復(fù)診取藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址和時(shí)間。

在隨訪后，要跟患者確定一個(gè)月后（偏遠(yuǎn)的地方是兩個(gè)月后）復(fù)診取藥的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址和時(shí)間。隨訪人員記錄下這個(gè)地點(diǎn)和時(shí)間，以便到時(shí)提醒患者復(fù)診取藥。

分兩種情況：

如果是基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行督導(dǎo)服藥的，那么只需每月隨訪評(píng)估1次并記錄，這樣治療6個(gè)月的患者就需要6次的隨訪記錄表和1次的第一次入戶隨訪表。

如果是家屬督導(dǎo)服藥或患者自服藥，那么基層醫(yī)生就要在患者治療強(qiáng)化期（2個(gè)月）每10天隨訪評(píng)估1次，繼續(xù)期（4個(gè)月）每月隨訪1次，治療6個(gè)月的患者就需要10次的隨訪記錄表和1次的第一次入戶隨訪表。

用藥情況，是專指患者抗結(jié)核藥品的使用情況，包括化療方案、用法和藥品劑型等。基層醫(yī)生可以從患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”（耐藥患者為“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”）中獲得患者的用藥情況。

患者進(jìn)行結(jié)案評(píng)估后，才填寫“全程管理情況”欄。在該欄中“應(yīng)訪視患者次數(shù)”可按照頻次要求計(jì)算獲得。

舉例說明：

①由醫(yī)生督導(dǎo)服藥且治療6個(gè)月的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為7次（6次隨訪和1次第一次入戶隨訪）；

②由家屬督導(dǎo)服藥且治療5個(gè)月（強(qiáng)化期1個(gè)月，繼續(xù)期4個(gè)月）的患者，應(yīng)訪視次數(shù)為8次（7次隨訪和1次第一次入戶隨訪）。

以“停止治療日期”，減去患者在社區(qū)“開始服藥日期”，并排除期間患者因不良反應(yīng)而暫停服藥的天數(shù)，為應(yīng)服藥次數(shù)；開始服藥日期，可用第一次入戶隨訪日期替換計(jì)算。

該指標(biāo)的分子為“已管理的患者”數(shù)量。

“已管理的患者”是指基層醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行了第一次入戶隨訪，且記錄了“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表”的患者。

對(duì)于該項(xiàng)工作指標(biāo)，《規(guī)范》明確：

肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%；

“規(guī)則服藥”：指在整個(gè)療程中，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上。

如 計(jì)算某年肺結(jié)核規(guī)則服藥率，則應(yīng)將年度內(nèi)登記管理并完成治療的患者，通過隊(duì)列，分析每1例患者是否規(guī)則服藥，如果規(guī)則服藥就作為分子。分母則是指療程已結(jié)束的患者總數(shù)（即可以進(jìn)行結(jié)案評(píng)估的患者）。

結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來提供，社區(qū)醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生或者村醫(yī)都可以實(shí)施。考慮到農(nóng)村地區(qū)的地域廣、交通不便利等條件，建議在農(nóng)村主要由村醫(yī)為患者提供管理服務(wù)。

原則上是的。

但在轉(zhuǎn)診之前，要對(duì)可疑者進(jìn)行初步的鑒別診斷，排除明確的慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病；有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可對(duì)患者開展胸部X線影像檢查后，再轉(zhuǎn)診疑似患者。

《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》沒有明確規(guī)定，但原則上不允許用電話來替代第一次入戶。

因?yàn)橹挥腥霊舨拍茉u(píng)估并指導(dǎo)患者的居住環(huán)境，以減少結(jié)核菌傳播。然而現(xiàn)實(shí)中的確存在拒絕醫(yī)生上門評(píng)估的患者，但不多。對(duì)于這類患者，我們會(huì)要求上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)在之前就對(duì)患者進(jìn)行重點(diǎn)溝通，向患者說明健康管理的意義，配合基層醫(yī)生完成療程的重要性等。

如果患者堅(jiān)決拒絕（以保護(hù)隱私為由，拒絕基層醫(yī)生隨訪），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)則不會(huì)將該患者的名單告訴基層，基層就不需要對(duì)該患者進(jìn)行管理。