來源：檢驗醫學網綜合整理

5月26日，海南省醫保局官網發布對海南省**醫院的行政處罰，涉及違規使用醫保基金等。

根據行政處理決定書信息，在2020年6月1日至2023年11月30日期間，海南省**醫院存在違反診療規范過度檢查、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換診療項目、將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等違規使用醫保基金行為。

根據海南省**醫院的主要違法違規事實，海南省醫保局要求該院責令整改，并處造成醫保基金損失1倍的罰款，合計15063137.11元。

截圖自海南省醫保局

? ? ? ??? ?

檢驗領域重點違規問題匯總

? ?

臨床檢驗科是醫保稽核重點，近年常被列為飛行檢查內容，不少檢驗科曾因各種原因被罰。雖違規問題已整改，但隱患仍存。若醫院做好檢驗科細節管理，可減少八成違規。此外，醫保支付資格實行“駕照式記分”，部分處罰直指責任人，將追責到個人。

史上最嚴監管真的來了！首個醫保“駕照式記分”案例通報（點擊鏈接即可查看）

在此，小編整理了檢驗科醫保常見違規隱患，以供各位檢驗同仁參考，歡迎各位同行查漏補缺。

? ? ? ?

一、血常規檢驗

常見醫保違規行為

? ??

過度檢查

同時開展“C—反應蛋白”與“超敏C反應蛋白”；

大規模同時開具“降鈣素原（PCT）”“超敏C反應蛋白（hs-CRP）”“N端-B型鈉尿肽前體(NT-ProBNP)”檢測；

無指征普查有核紅細胞計數、網織紅細胞計數(Ret)；

將血栓彈力圖試驗并入患者入院血常規檢查大規模開展。

超標準收費

《診療目錄》中，血栓彈力圖試驗（TEG）項目計價單位：按“項”收費。某醫院開展血栓彈力圖試驗（TEG）檢查，按檢查使用的試劑杯數收費，屬于超標準收費。

串換項目

檢驗試劑為檢測"全血細胞計數+3分類"卻收取了"全血細胞計數+5分類"項目費用；

“C-反應蛋白測定（CRP）（免疫比濁法）”串換為“C-反應蛋白測定（CRP）（散射速率法）”收費；

超敏C反應蛋白測定免疫比濁法、干式免疫熒光法，串換成金標法。

重復收費

“血細胞分析”重復收取“紅細胞（RBC）計數、“血細胞分析〞重復收取“白細胞(BC）計數”；

非除外耗材收費，血常規檢驗時收取一次性使用負壓采血管費用。

二、尿常規檢驗

常見醫保違規行為

過度檢查

? ?

無適應癥患者過度收取尿沉渣定量、尿沉渣白細胞分類、尿紅細胞形態檢查(人工法)。

重復收費

醫院收取尿液分析費用時，同時收取尿沉渣白細胞分類費用；

醫院收取尿液分析費用時，同時收取尿蛋白定量（化學法）費用；

醫院收取尿液分析費用時，同時收取尿紅細胞位相(圖象分析儀法)費用；

“尿沉渣定量”同時收取“尿沉渣鏡檢”費用；

尿液分析設定微量白蛋白項目參數并檢查報銷，同時收取微量白蛋白的檢驗費用。

串換項目

醫院在進行尿蛋白測定時使用的試劑為“尿/腦脊髓總蛋白（TPUC）測定試劑盒（鄰苯三酚紅鉬法）”，按試劑標識的化驗方法開展尿蛋白定量應按尿蛋白定量（化學法）收費，實際按尿蛋白定量（免疫比濁法）。

? ??

三、便常規檢驗

常見醫保違規行為

? ??

重復收費

? ? ? ?

開展“糞便常規”時，組套收取實際未開展的“糞寄生蟲卵計數”、“糞寄生蟲卵集卵鏡檢”、“糞寄生蟲鏡檢”、“真菌涂片檢查”費用。

過度檢查

? ??

為心血管內科等普遍無指征患者開具“糞寄生蟲鏡檢”與糞便常規合并作為常規檢查并收費。

串換項目

? ? ?

糞便隱血試驗(OB)化學法“糞便隱血試驗(OB)免疫法”，串換為“糞便隱血試驗(OB)單克隆金標法”進行收費

? ??

四

實驗室一般管理規定

? ?

1、試劑耗材進銷存

（1）制度不完善：未建立試劑購銷登記制度，或未開展試劑定期盤點；

（2）登記不完善：未妥善保存試劑購銷記錄，或進銷存臺賬數據不完整；

（3）未按規定保存試劑購銷發票和相關憑證；

（4）發票上的采購數量與醫院系統采購出入庫數量，或品名不一致；

（5）試劑購銷存超比例

2、臨床實驗室管理

（1）未按照衛生行政部門核準登記就設置臨床檢驗項目，并提供檢驗服務；

（2）新增或超出登記的范圍開展臨床檢驗項目時，未及時辦理變更手續；

（3）未按規定對需要校準檢驗儀器、檢驗項目和對臨床實驗結果有影響的輔助設備定期進行校準；

（4）非臨床檢驗室向臨床出具檢驗報告，收取相關檢驗費。

（5）醫療機構臨床實驗室須參加衛生部門認定的室間質量評價機構組織的臨床實驗室間質量評價（基層醫療機構尤其要重視此規定）。

（6）建立質量管理記錄，包括標本接收、標本儲存、標本處理、儀器和試劑及耗材使用情況、校準、室內質控、室間質評、檢驗結果、報告發放等內容。質量管理記錄保存期限至少為2年。

??

3、臨床報告內容要求

??

（1）實驗室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號。

（2）檢驗項目、檢驗結果和單位、參考范圍、異常結果提示。

（3）操作者姓名、審核者姓名、標本接收時間、報告時間。

（4）其他需要報告的內容。

??

注意：臨床科室購置檢驗設備，由無檢驗資質的臨床醫師或護理人員自行檢驗出具檢驗報告，并進行收費，屬于違規行為。【《醫療機構臨床實驗室管理辦法》第二十一條明確規定:非臨床實驗室不得向臨床出具臨床檢驗報告，不得收取相應檢驗費用。】

? ? ? ?

五

其他

? ? ? ?

檢驗試劑、儀器設備與計費的“矛盾”

?（1）對碼收費檢驗方法與試劑說明書檢驗方法不同，串換檢驗項目。

（2）檢驗科無檢驗儀器設備，有相關儀器設備加收（如化學發光加收，須滿足發光檢測儀器+化學發光試劑）。

（3）定量加收問題：醫療機構收取項目收定量費用，但報告內容為定性。

（4）計算值檢驗項目無試劑，有計費，如間接膽紅素測定、內生肌酐清除率、血清低密度脂蛋白膽固醇測定等（計算值不可計費，使用試劑檢測才能收費）。

大數據分析違規風險

1、是否虛構檢驗服務

（1）有計數功能的儀器設備：顯示檢測數量或報告數量＞計費數量。

（2）無計數功能的儀器設備：某一段時間或某一天的收費最高值＞設備最大檢測量。

2、試劑極量分析

對比耗材極值與計費數量，如“糞便隱血實驗”檢測每次需要1份檢驗試劑，核查試劑消耗數量能否滿足計費量。

3、人力資源消耗

具有資質的臨床檢驗人員數量，排除休息時間，核查項目使用數量和工作人員工作時間極量是否相符。

本文為轉載發布，僅做分享，若有侵權或轉載限制請聯系我們（微信：yilukuaijiankefu），我們將第一時間進行刪除。

國家衛生和計劃生育委員會"十二五"規劃教材配套教材，臨床檢驗醫學案例分析！真實案例分析、圖表結合、雙色標注！

人民衛生出版社出版

正版直發！

點擊圖片 立即查看（廣告）