保德縣孫家溝鎮山西吉港冠宇水泥有限公司?“11·22”一般高處墜落事故調查報告

2023年11月22日9時55分許，保德縣文平商貿有限公司在對山西吉港冠宇水泥有限公司料棚進行維修過程中發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。事故直接經濟損失約156萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規的規定和縣委、縣政府領導的批示精神，成立了由縣委常委、常務副縣長任組長，縣應急管理局、縣工業和信息化局、縣公安局、縣總工會、孫家溝鎮人民政府等單位有關人員組成的保德縣人民政府山西吉港冠宇水泥有限公司“11·22”一般高處墜落事故調查組。同時邀請縣紀委監委成立追責問責審查調查組跟進監督。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、調查取證、綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因和暴露出的問題，提出了事故防范及整改措施。

經調查認定：保德縣孫家溝鎮山西吉港冠宇水泥有限公司?“11·22”一般高處墜落事故是一起因工人違章操作造成的生產安全責任事故。

一、基本情況

（一）事故發生單位及相關單位概況

1.山西吉港冠宇水泥有限公司（以下簡稱“吉港冠宇公司”）位于山西省忻州市保德縣孫家溝鎮窯洼村，成立于2009年3月17日，法定代表人：李*，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），注冊資本：壹億貳仟伍佰萬圓整，統一社會信用代碼：9114093*******8873K。經營范圍：從事水泥生產；非煤礦山礦產資源開采；發電業務、輸電業務、供（配） 電業務；水泥制品制造；建筑材料銷售；非金屬礦及制品銷售；固體廢物治理業務。公司現有規模2×2500t/d新型干法水泥熟料生產線，年產熟料155萬噸、高標號水泥200萬噸，在職員工300余人。該公司設有安全生產委員會，主任由董事長擔任，辦公室設在生產安環部，負責安全生產委員會的日常工作。公司制定了安全生產管理機構及人員配備制度、安全生產責任制管理制度、外包工程安全生產管理制度、公司技改項目管理規程、安全作業管理制度等68項制度。

主要負責人和安全管理人員持證情況：

主要負責人：張*棟證號：140102*******5217

安全管理員：林*飛證號：142233*******8017

張*佳證號：142233*******3510

吉港冠宇公司超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目管理機構：公司采購部，協調員：袁*

吉港冠宇公司屬季節性生產企業，2023年10月31日正式停產，向保德國網公司提交變壓器報停申請備案登記，2023年11月1日向保德縣應急管理局提交了停產報告。

2.保德縣文平商貿有限公司（以下簡稱“文平商貿公司”）位于山西省忻州市保德縣東關鎮城內村杏家峁，成立于2015年12月23日，法定代表人：韓*平，公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股），營業期限至2035年12月20日，注冊資本：壹佰萬圓整，統一社會信用代碼：911409********QEX2。經營范圍：鋼結構、活動房集裝箱房崗亭、彩鋼板、采光板、金屬材料（除貴金屬）、防盜門、塑鋼門窗；鋼結構工程、建筑安裝、裝修、裝飾工程。

文平商貿公司法人韓*平授權委托盧*名為吉港冠宇公司超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目負責人。

文平商貿公司建立了安全管理機構，安全管理制度，現場兼職安全管理人員盧*名未持證上崗。施工人員5人在入場前經過了安全教育培訓。?

（二）工程項目情況

吉港冠宇公司按照忻州市生態環境局、忻州市工業和信息化局關于印發《忻州市水泥行業超低排放改造實施方案》的通知，保德縣人民政府專題會議紀要《關于山西吉港冠宇水泥有限公司超低排放改造工程項目有關事項的專題會議紀要》（〔2023〕27號），縣行政審批局給予項目備案。

山西省企業投資項目備案證，項目代碼：2308-140931-89-02-227486，

項目名稱：山西吉港冠宇水泥有限公司超低排放改造工程

建設性質：技改

事故工程項目：超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目（屬于超低排放改造工程里面的分項目）

（三）合同簽訂情況

2023年6月15日，吉港冠宇公司與文平商貿公司簽訂《超低排放改造卸料空間密閉治理維修合同》《安全管理協議》。

事故工程名稱：超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目。

工程地點：山西省保德縣孫家溝鎮窯洼村吉港冠宇公司內。

施工期限：合同簽訂后3日內乙方到廠，施工期限為180天。

如遇極端天氣或其他不可控力影響，經雙方協商一致簽訂書面報告可適當延期。

（四）吉港冠宇公司對外來承包商（施工隊）管理情況

首先由業務對接部門按照審核要求簽訂施工承包合同，然后聯系安全管理部門對承包工隊進行上崗前的培訓教育，同時簽訂專門的安全管理協議，審核外來承包商的施工資質包括：營業執照、施工許可、特種作業資質證明、施工方案、人員購買保險證明、入場人員名單等。施工過程中不定期進行安全檢查，發現不安全行為和違章作業及時糾正制止，對不服從的承包商采取罰款、停工再教育管控措施等來進行管理。

（五）事故發生經過

2023年11月22日上午9時許，文平商貿公司現場施工負責人盧*名電話通知盧*剛帶領陳*飛、白*平、趙*威3人到吉港冠宇水泥二線05料上料口環保密閉棚進行維修改造作業。9時30分許盧*剛等4人到達修繕現場后，陳*飛、趙*威、盧*剛3人通過除塵器爬梯上到料棚頂部發現積塵嚴重，趙*威返回地面取到清掃工具后，遞給陳*飛、盧*剛清理積灰。9時40分許盧*名帶領吊車到達現場，發現陳*飛、盧*剛2人在05料棚頂部，便提醒兩人要注意安全。盧*剛在料棚西側拆除了彩鋼頂棚露出的橫梁上掛好了安全繩，陳*飛未等吊車支護準備好系掛安全繩，自己就在料棚頂部東側拿氧焊進行開孔作業，盧*名看到陳*飛作業點位置有開裂跡象，立即喊陳*飛別動，同時盧*名要拉鋼絲繩掛鉤對其進行保護時，陳*飛從料棚頂部開裂處墜落至地面。

（六）事故現場情況

事發現場（05料上料口環保密閉棚）位于吉港冠宇公司二線窯頭除塵器東側25米左右，該環保密閉棚長11.4米、寬6米、高11米。頂部距熟料斜拉鏈18米，東側距斜拉鏈支撐框架5.7米，該上料口環保密閉棚一直處于正常使用狀態（事發前公司已經停產）。

死者墜落位置在料棚頂部東側邊緣距出口4米左右，墜落孔洞距地面高度11米。現場分別有：傷者的破損安全帽、安全帶、散落的積塵硬塊、料棚頂部墜落孔洞口連有破損彩鋼皮、料棚頂部有連接氧氣和乙炔氣管的割槍、料棚外西側有和頂部割槍連接的氧氣瓶和乙炔瓶、料棚外東側有一塊拆卸下來的彩鋼皮、料棚里地面有2處明顯的血跡。

圖一事故位置示意圖

圖二事故位置示意圖

（七）死亡人員情況

陳*飛，男，漢族，群眾，1989年7月出生，保德縣孫家溝鎮青草溝村人，生前系保德縣文平商貿有限公司雇用工人。

高處作業證件號：T140931********0018。

（八）直接經濟損失

事故造成1人死亡，直接經濟損失156.5萬元。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況?

事故發生后，吉港冠宇公司安全管理員林*飛10時10分向生產總監張*棟作了報告，生產總監張*棟接到事故信息于10時20分向董事長李*報告后，董事長李*于10時40分安排行政總監鄭*彬向上級有關部門進行事故報告。鄭*彬在了解基本情況后，10時43分第一次向保德縣應急管理局進行了事故報告；12時15分第二次向保德縣應急管理局進行了事故報告，隨后分別向屬地孫家溝鎮人民政府和行業主管部門保德縣工信局進行了事故報告。保德縣應急管理局于12時21分上報縣政府辦，13時11分上報國家應急指揮綜合業務系統。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，盧*名立即撥打120，同時電話通知了吉港冠宇公司現場施工協調員袁*和工程對接部門負責人王*，王*和袁*先后給林*飛（吉港冠宇公司安全管理員）打電話匯報了此事，袁*、王*、林*飛立即趕到事發現場并呼叫其他人員投入搶救，吉港冠宇公司立即安排車輛，由盧*剛、趙*威陪護將傷者送往府谷縣人民醫院進行救治，傷者陳*飛經府谷縣人民醫院搶救無效，11時22分宣告死亡。

（三）善后情況

事故發生后，吉港冠宇公司協同文平商貿公司、盧*名積極組織善后工作。多次與死者家屬協商后，達成協議，于2023年12月21日簽訂了賠償協議，由文平商貿、現場施工負責人盧*名兩方一次性支付事故賠償金156.5萬元。死者家屬于2023年12月23日對死者遺體進行火化處理，本起事故死者家屬情況穩定，未出現影響社會穩定的情形。

（四）事故應急處置評估

該起事故應急處置中，信息報送及時、救援響應迅速，響應程序正確，救援行動開展有序，現場處置得當，未發生次生事故。

（五）事故原因分析

1.直接原因

陳*飛在05料上料口環保密閉棚頂部維修過程中，安全意識淡薄，違反操作規程，未按要求采取有效的防護措施，違章冒險作業，其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第五十七條，是造成此次事故的直接原因。

2.間接原因

（1）文平商貿公司，施工現場安全管理不嚴格；安全教育培訓不到位；施工人員違反操作規程、違章作業時制止不及時，是造成此次事故的間接原因之一。

（2）山西吉港冠宇水泥有限公司作為超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目建設單位，對該項目在作業期間的安全監管檢查不到位，是造成此次事故的間接原因之一。

（3）市生態環境局保德分局未嚴格執行《保德縣管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全實施細則（試行）》（保辦發〔2021〕53號）第二十六條第八項規定的職責，將該項工作未納入日常監管范圍，安全監管履職不到位，是造成此次事故的間接原因之一。

（4）縣工業和信息化局未嚴格執行《保德縣管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全實施細則（試行）》（保辦發〔2021〕53號）第十八條第二項和第九項規定的職責，對吉港冠宇水泥有限公司超低排放改造卸料空間密閉治理維修技改項目跟蹤管理上存在疏忽，是造成此次事故的間接原因之一。

（5）縣應急管理局按照《保德縣管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全實施細則（試行）》（保辦發〔2021〕53號）第三十三條第一項職責的規定進行安全監管，吉港冠宇公司于2023年10月31日正式停產，并于11月1日向縣應急管理局提交了停產報告，超低排放改造項目未向縣應急管理局報備，停產期間對該企業檢查不到位，是造成此次事故的間接原因之一。

三、有關責任單位存在的主要問題及處理建議

（一）事故單位

文平商貿公司，一是施工現場安全管理不嚴格，料棚高處作業時未架設橫板，未設置防護網；二是安全教育培訓不到位，在教育培訓中未重點強調高處作業安全措施；三是施工人員安全意識淡薄，違反操作規程導致事故發生。

建議：依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項之規定，由保德縣應急管理局給予保德縣文平商貿有限公司30萬元罰款的行政處罰。

（二）監管部門

1.市生態環境局保德分局作為環保在建項目的監管部門，未認真履行環保項目建設過程中的安全監管工作，依據《中國共產黨問責條例》第七條、第八條之規定，建議責成市生態環境局保德分局向保德縣人民政府作出書面檢查，并在全縣通報。

2. 縣工業和信息化局作為行業主管部門，未認真履行安全生產管理責任工作，依據《中國共產黨問責條例》第七條、第八條之規定，建議責成縣工業和信息化局向保德縣人民政府作出書面檢查，并在全縣通報。

3、縣應急管理局作為安全監管部門，停產期間對該企業檢查不到位。依據《中國共產黨問責條例》第七條、第八條之規定，建議責成保德縣應急管理局向保德縣人民政府作出書面檢查，并在全縣通報。

四、事故責任人員存在問題及處理建議

（一）事故中死亡免于追究責任人員

陳*飛，作為保德縣文平商貿有限公司超低排放改造卸料空間密閉治理工程項目現場作業人員，安全意識淡薄，未按要求正確使用安全帶，在沒有防護措施存在墜落風險的環保料棚頂部作業致使踩裂墜落，鑒于其已在事故中死亡，免予追究責任。

（二）相關企業責任人員

1.盧*名，男，漢族，1990年4月生，保德縣蘆子溝村人，文平商貿公司委托施工現場負責人、安全管理人員，作為超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目現場負責人、安全管理人員，組織施工人員在無防護措施環保料棚頂部作業時，未按施工合同、施工方案要求對施工人員采取必要的安全防護措施，未及時制止施工人員危險作業行為，造成施工人員從環保料棚頂部踩裂墜落受傷，經搶救無效死亡，對事故負重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第六款之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條之規定，建議由保德縣應急管理局對其處以上一年年收入20%的罰款。

2.韓*平，男，漢族，1973年10月生，保德縣南河溝村人，文平商貿公司法定代表人，未按規定對安全生產現場進行監督、檢查；對施工現場存在作業風險未落實安全防護措施；組織開展安全生產教育培訓不到位，對事故發生負重要領導責任。以上行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規定，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項之規定，建議由保德縣應急管理局對其處以上一年年收入40%的罰款。

3.袁*，男，漢族，群眾，1990年4月生，吉港冠宇公司采購部項目協調員，負責對超低排放改造卸料空間密閉治理維修項目現場日常協調工作，監督檢查不到位，對事故發生負管理責任。建議由山西吉港冠宇水泥有限公司按照公司規定對其作出處理。

（三）監管部門工作人員

1.黨*琴，女，漢族，群眾，1972年8月生，現任縣工業和信息化局包聯企業監管人員，未按照《2023年安全生產監督管理辦法》（保工信字〔2023〕15號）要求：監管企業人員每季度要對所監管企業至少進行一次安全檢查工作。僅在2023年3月8日對吉港冠宇公司進行了一次檢查，對監管企業檢查頻次未達到要求。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款之規定，建議由縣工業和信息化局黨組對其談話提醒。

2.梁*霞，女，漢族，群眾，1981年4月生，現任縣工業和信息化局包聯企業監管人員，未按照《2023年安全生產監督管理辦法》（保工信字〔2023〕15號）要求：監管企業人員每季度要對所監管企業至少進行一次安全檢查工作。只在2023年3月8日對吉港冠宇公司進行了一次檢查，對監管企業檢查頻次未達到要求。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款之規定，建議由縣工業和信息化局黨組對其談話提醒。

3.張*軍，男，漢族，群眾，1972年8月生，現任縣應急管理局工貿股吉港冠宇公司掛牌責任人，雖按照保德縣應急管理局《2023年度安全生產監督檢查計劃》監管職責要求，對吉港冠宇公司監管檢查頻次達到要求，但在檢查過程中檢查工作不到位。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，給予政務警告處分。

4.劉*關，男，漢族，中共黨員，1977年8月生，孫家溝鎮二級主任科員，吉港冠宇公司所在村片長，雖按照孫家溝鎮《安全生產監管辦法》及《2023年度安全檢查計劃》要求，對吉港冠宇公司監督檢查頻次達到了要求，但在跟蹤監管上存在疏忽。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第十二條第一款之規定，建議由孫家溝鎮黨委對其談話提醒。

5.王*仁，男，漢族，群眾，1997年1月生，孫家溝鎮包聯吉港冠宇公司包村干部，未按照《孫家溝鎮2023年度安全生產監管辦法》要求進行檢查，對吉港冠宇公司維修料棚事宜毫不知情，對所包聯企業跟蹤監管不到位。依據《中華人民共和國公職人員政務處分法》第三十九條第（二）項之規定，給予政務警告處分。

五、事故整改和防范措施

針對本次事故暴露出的問題，為認真吸取事故教訓，舉一反三，有效防止和減少安全事故的發生，提出以下防范措施和建議：

（一）增強安全生產紅線意識，嚴格落實安全生產責任

各鄉鎮、各有關部門和企業要以***新時代中國特色社會主義思想為指導，進一步牢固樹立發展決不能以犧牲安全為代價的紅線意識，認真貫徹落實《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》，堅持黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全，認真履行安全生產職責，落實企業安全生產主體責任，采取切實有效措施，防范各類生產安全事故發生。

（二）強化企業建設工程項目施工的安全監管

企業建設工程項目審批部門要按照法律法規的規定，嚴格項目許可，嚴把準入關。環保、工信、應急各有關部門要按照職責分工，建立健全安全監管規章制度，落實監管責任，加強企業建設工程項目安全監管，對發現的問題隱患，要責令企業及時整改，依法依規嚴肅查處，在重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的，一律責令停工，經驗收合格方準恢復施工，嚴禁趕工期、趕進度組織施工。孫家溝鎮要督促轄區內企業落實安全生產主體責任，強化事故警示教育，向轄區內企業開展安全宣傳活動，深入開展安全生產隱患排查整治行動，切實消除安全隱患，預防安全事故的發生。山西吉港冠宇水泥有限公司、保德縣文平商貿有限公司要切實提高作業人員的業務素質和責任心，汲取本起事故的深刻教訓，嚴格按照國家有關法律法規和作業規程，對發現的安全事故隱患及時整改或者暫時停止施工，并及時向有關主管部門報告。

（三）深入開展專項整治、提高本質安全水平

各部門、各企業要針對此次事故暴露出的問題，以問題為導向，全面開展反“三違”專項整治，進一步增強打擊“三違”行為的力度，規范各類作業審批流程，對“三違”行為一律嚴查重處，使從業人員做到“不敢違、不能違、不想違”。堅持反“三違”工作常抓不懈，把好每一道審批關口，狠抓審批責任落實，切實履行現場監管職責，防止出現監管缺位的空白區，切實做到“誰主管、誰監管、誰負責”，在強基礎、建機制、控風險、除隱患、遏事故上下真功夫。

來源：保德縣人民政府網

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