瓊西北供水工程一標施工總承包項目“4·6”坍塌死亡事故調查報告

2023年4月6日19時38分，位于儋州市國營農場311隊，瓊西北供水工程一標施工總承包項目長嶺隧道39+842.9處。在施工過程中，掌子面突然坍塌，將正在施工作業1名工人掩埋，造成1人死亡。直接經濟損失約190萬元。

一、事故基本情況

（一）工程項目概況

瓊西北供水工程位于海南省西北部，范圍主要包括儋州市，涉及部分白沙縣，工程設計灌溉面積72萬畝。工程渠線全長282.13km，其中西干渠總長48.83km。瓊西北供水工程施工一標位于海南省儋州市國營八一農場311隊，為Ⅱ等大（2）型工程。行業主管部門為海南省水務廳。長嶺隧洞位于西干渠新建段樁號36+791～樁號40+323，建筑物級別為3級，隧洞長3532m，洞身縱坡為1/800。

（二）事故相關單位基本情況

1．海南省水利電力集團有限公司（建設單位，以下簡稱“省水利電力公司”）統一社會信用代碼：914600007603943566；法定代表人：姜霞；公司類型：有限責任公司（非自然人投資或控股的法人獨資）；成立于2004年9月29日；地址：海南省海口市美蘭區國興大道15A號全球貿易之窗16樓；經營范圍：水利工程投資建設和運營管理。

2.勘察設計單位

（1）中水北方勘測設計研究有限責任公司，統一社會信用代碼：91120103401360058T；法定代表人：胡玉強；公司類型：有限責任公司；成立于2003年1月7日；地址：天津市河西區洞庭路60號。經營范圍：工程設計、測繪；地質勘查業；水利水電工程、建設工程勘察。資質等級為工程設計綜合資質甲級和工程勘察綜合資質甲級。該公司負責項目建設的勘察設計。

（2）江河水利水電咨詢中心有限公司，統一社會信用代碼：9111000010001301X2；法定代表人：陳建軍；公司類型：有限責任公司（法人獨資）；成立于1993年2月17日；地址：北京市西城區六鋪炕北小街2-1號。經營范圍：水利水電工程咨詢；水利水電的勘察、設計、工程承包。資質等級為水利行業甲級。該公司負責項目建設的勘察設計。

（3）海南省水利水電勘測設計研究院，統一社會信用代碼：91460000201249611F；法定代表人：龐慶莊；公司類型：有限責任公司（國有獨資）；成立于1991年6月26日；地址：海口市美蘭區海府路46號。經營范圍：大中小型水利水電工程設計、市政工程設計；工程勘察、物探、測繪。資質等級為水利行業甲級。該公司負責項目建設的勘察設計。

3.黃河工程咨詢監理有限責任公司(監理單位，以下簡稱“黃河咨詢監理公司”)統一社會信用代碼：9141010016999846XL；公司類型：其他有限責任公司；法定代表人：曹豐生；成立于1996年10月17日；地址：鄭州市順河路49號黃委會綜合樓七層。經營范圍：各等級水利水電工程監理。專業等級為水利工程施工監理甲級。公司成立海南省瓊西北供水工程一標項目監理部，項目監理部組織機構建全，管理人員配備到位，負責項目建設的監理工作。

4.中國電建市政建設集團有限公司(施工總承包單位，以下簡稱“電建市政建設公司”)統一社會信用代碼：911201161672705638；法定代表人：高宗文；公司類型：有限責任公司；成立于1992年10月04日；地址：天津市華苑產業區榕苑路2號4-2101。經營范圍：水利水電工程。有安全生產許可證和建筑業企業資質證書，資質類別及等級為水利水電工程和市政公用工程施工總承包特級。該公司成立中國電建市政集團瓊西北供水工程一標施工總承包項目部，項目經理部組織機構建全，項目管理人員配備到位，負責項目建設的施工。

5.海南鷺達建設工程有限公司(勞務分包單位，以下簡稱“鷺達建設工程公司”)統一社會信用代碼：91460100MA5REU3AXK；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：林明妹；成立于2017年3月1日；地址：海南省海口市龍華區龍昆南路潤德廣場鉑領公館2003房。經營范圍：房屋建筑和市政基礎設施項目工程總承包；各類工程建設活動;施工專業作業。有安全生產許可證和建筑業企業資質證書，資質類別及等級為建筑工程、水利水電工程、市政公用工程、機電工程總承包叁級；地基基礎工程、鋼結構工程和環保工程施工專業承包叁級。該公司負責項目隧洞開挖的勞務施工。

6.海口誠科工程檢測咨詢有限公司(工程檢測單位，以下簡稱“誠科檢測公司”)統一社會信用代碼：914601000757196346；法定代表人郭勝平，公司類型有限責任公司(自然人投資或控股)；注冊資本伍佰萬圓整；成立于2013年9月12日；地址：海南省海口市瓊山區鳳翔東路168號河琴灣溫泉別墅B6幢。有水利工程質量檢測單位資質等級證書，檢測范圍:巖土工程甲級、混凝土工程甲級、量測甲級、金屬結構甲級、機械電氣甲級，承擔各類水利工程質量檢測業務。該公司負責隧洞開挖檢測工作。

7.海南鑫鷹爆破工程有限公司(以下簡稱“鑫鷹爆破公司”)統一社會信用代碼：91460000676098300F；法定代表人：付強剛；公司類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；注冊資本：貳仟萬圓整；成立于2008年10月23日；地址：海南省海口市龍華區林安智慧物流商城（二期）專業市場26棟2185#，219#，220#，221#，四間鋪二層、三層。經營范圍包括爆破工程設計、施工、咨詢和監理；市政工程，公路工程，環保工程，水利工程，水下爆破工程，水電工程。有爆破作業單位許可證（營業性），資質等級：二級；從業范圍：設計施工、安全評估和安全監理。該公司負責項目隧洞爆破開挖工作

（三）項目承包基本情況

1.2020年4月16日省水利電力公司與中水北方勘測設計研究院有限公司、江河水利水電咨詢中心、海南省水利水電勘測設計研究院簽訂了《海南省瓊西北供水工程勘察設計合同》。

2.2020年12月2日省水利電力公司與黃河咨詢監理公司簽訂了《海南省瓊西北供水工程第一標段施工監理合同》，

3.2020年12月2日省水利電力公司和電建市政建設公司簽訂了《海南省瓊西北供水工程施工標第一標段施工總承包合同》，同時簽訂了《安全管理協議》。

4.2021年5月20日電建市政建設公司瓊西北供水工程一標施工總承包項目部與鷺達建設工程公司簽訂了《海南省瓊西北供水工程施工標第一標段長嶺隧洞（樁號38+557-40+323）工程施工勞務分包合同》，同時簽訂了《安全管理協議》。

5.2021年7月5日電建市政建設公司瓊西北供水工程一標施工總承包項目部與鑫鷹爆破公司簽訂了《爆破工程施工協議》。

6.2021年12月15日電建市政建設公司瓊西北供水工程一標施工總承包項目部與誠科檢測公司簽訂了《海南省瓊西北供水工程一標施工總承包項目長嶺隧洞及改擴建段隧洞超前地質預報檢測技術服務協議書》。

項目承包情況經事故調查組審核，未發現違法違規發包和轉包的行為。

（四）事故發生單位安全管理情況

電建市政建設公司成立了瓊西北供水工程一標施工總承包項目部，項目部管理人員具有相關執業資格。項目部成立了以項目經理為第一責任人的安全生產領導小組；設置了安全生產管理機構，配備了專職安全員管理人員，建立健全了生產管理規章制度和操作規程，簽訂了全員安全生產責任書；安全生產費用提取使用符合規定且滿足安全生產需求；組織建立并落實了安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查了本項目的安全生產工作，及時消除了生產安全事故隱患；對隧洞暗挖等危險性較大的單項工程編制了專項施工方案并通過專家論證；編制隧洞坍塌、防洪度汛等專項應急預案并組織了實戰演練；組織制定并實施了本項目安全教育和培訓計劃；施工現場按規定設置了危險源告知牌；現場全部施工人員均經過嚴格的三級安全教育培訓，考核合格后上崗作業；各種特種作業人員均持證上崗；作業前項目部進行了詳細的安全技術交底。

二、事故發生經過、事故傷亡和直接經濟損失情況

（一）事故發生經過

2023年4月6日19時9分，支護施工班組劉小剛、楊顏章、周學彬、肖亮等4人進入隧洞，19時20分到達隧道39+842.9處掌子面后，班組長劉小剛對現場作業環境進行排查，確認掌子面處于安全穩定狀態，下達作業指令。班組4人開展鋼拱架支護安裝準備工作。

19時38分，班組長劉小剛發現隧道39+842.9處掌子面有零星掉渣現象，立即呼喊其他人員立即撤離，此時掌子面突然坍塌，靠近掌子面一側的周學彬未能及時撤離，瞬間被坍塌土方掩埋，劉小剛等3人現場緊急施救并尋求救援。同時，正在進入隧洞的古紹艮聽到呼聲，立即尋求救援。

19時42分，現場人員立即報告項目部負責人并撥打120、119救援電話。??

（二）事故傷亡情況及直接經濟損失

1.事件造成1人死亡（死者周學彬，男，53歲，四川樂山市人，鷺達建設工程公司鋼拱架安裝工），0人受傷。

2.事故造成直接經濟損失190萬元。

三、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

4月6日19時42分，項目部負責人接到報告后，立即啟動項目部隧洞坍塌專項應急預案，并向上級單位進行報告，省水利電力公司接到事故發生信息，立即成立應急工作小組，啟動Ⅰ級應急響應，第一時間組織人員趕赴現場，開展應急處置工作。

項目負責人現場組織救援隊伍，指揮裝載機和挖掘機進行現場坍塌土方清挖救援，同時在洞頂地面相應位置設置隔離警戒區，并指派專人進行實時安全監測。

（二）事故現場應急處置情況

事故發生后，項目部立即按照《隧洞坍塌專項應急預案》采取搶救處置措施，項目負責人現場組織救援隊伍，指揮裝載機和挖掘機進行現場坍塌土方清挖救援，同時在洞頂地面相應位置設置隔離警戒區，并指派專人進行實時安全監測。現場人員撥打120、119進行報警急救。

19時53分，儋州消防救援支隊指揮中心接到施工項目部現場人員報警后，立即調派云月路站、雅星專職站、特勤站出動共7輛消防車43名消防救援人員前往現場處置，同時通知市應急局、110指揮中心、120指揮中心一同前往處置。20時18分，雅星專職隊到達現場。經現場評估環境安全后，利用鐵鍬對被困人員進行營救。20時32分，云月路站和特勤站先后到達現場。20時38分，雅星專職隊將被困人員救出，并轉移至120急救車，由救護車送往市西部醫院搶救。

（事故現場圖片）

（事故現場救援圖片）

（三）善后情況

4月6日23時26分，傷者經全力搶救無效死亡。

4月7日凌晨，電建市政建設公司應急工作小組成員6人陸續到達施工現場，開展應急處置和善后工作。

4月7日下午，遇難者家屬共5人到達儋州市，省水利電力公司、電建市政建設公司、項目部立即成立善后處置工作小組，安排專人負責后勤接待、心理疏導、情緒安撫、善后理賠等具體事宜。

4月9日上午，勞務分包單位負責人陳孝柱與家屬周世昆（遇難者兒子）簽訂《安置補償協議》，賠償死亡賠償金、喪葬費等共計人民幣190萬元，賠償款全部賠償到位。

4月10日上午，遺體完成火化；17時55分，遇難者家屬5人乘坐國航CA4316次航班離瓊，善后處置工作完畢。

善后安撫工作以人為本、依法依規、合情合理，家屬對因意外導致事故的事實認可，對善后處置工作表示滿意，總體情緒穩定。本次事故未引發次生災害，社會面無輿情發生。

（四）事故應急處置評估

從此事故應急救援處置情況看，事故的信息報送及時，各方積極響應，救援迅速有序，未發生次生、衍生災害，善后工作細致，沒有因處置不力而造成不良社會影響。

四、事故原因分析及性質認定

根據“儋州市瓊西北4.6坍塌事故技術調查分析專家論證會”的結果對本次事故的原因分析如下：

隧洞線路經過地段（出事地段）為花崗巖分布，巖石風化不均一，風化層分布不均一，風化帶不均一，風化帶的厚度（寬度）、深度很不均一；地下水有孔隙裂隙層狀水、帶狀水；帶狀的孔隙裂隙水賦存分布復雜，主要沿破碎帶分布，富水性很不均一。全風化巖多呈弱透水性，在掌子面花崗巖全風化帶基本未見滲水，所以坍塌發生前的檢查觀測記錄未見滲水。因為圍巖節理裂隙結構復雜，孔隙裂隙水分布不均勻，所以超前鉆探也未能發現集聚水流，隨著小股水的不斷集聚，壓力逐漸增加，局部土體有效抗剪強度降低，在自重應力及外水因素影響下造成掌子面土體抗剪強度快速下降，浸潤土體結構改變粘聚力喪失，局部土體突然崩塌，連鎖反應造成掌子面整體土體塌方，造成意外事故。因此可以判斷：一、因為地下水在全風化巖的不規則分布造成現有的監測探測手段難以發現某些成帶狀分布的小股水；二、因為全風化巖的弱透水性，造成沒有地下水的假象，同時又因為全風化巖遇水容易飽和，土體抗剪強度急劇降低及粘聚力喪失，局部土體突然坍塌，并產生連鎖反應造成掌子面整體土體塌方。故此，本次事故是一次不可預見的小股水集聚造成風化巖突然失穩坍塌所引起的災害。

依據勘察、設計、超前地質預報單位依規采取技術措施得出的地質結論，專家組認為這次事故屬于不能預見的小股水集聚造成風化巖突然失穩坍塌的意外災害。

根據市水務局《關于報送瓊西北供水工程一標段4.6坍塌事故調查報告和技術調查分析報告的函》，事故調查組認定此事故性質是一起突發的不能預見的意外災害造成的一般意外傷亡事故。

五、事故相關單位責任認定及處理建議

（一）電建市政建設公司成立了瓊西北供水工程一標施工總承包項目部，項目部管理人員具有相關執業資格。落實了施工單位主體責任，建立健全并落實了全員安全生產責任制；制定并落實了安全管理規章制度及操作規程；設置了安全生產管理機構并配備了專職安全管理人員；安全生產資金的投入滿足要求；落實了安全技術交底和安全教育培訓工作；建立并落實了安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，定期組織開展了安全檢查和隱患排查治理工作；制定并實施生產安全事故應急救援預案；與鷺達建設工程公司簽訂了安全管理協議，明確了各自安全生產管理職責，督促了勞務分包單位落實安全管理職責等，已經履行了施工總承包單位的安全管理職責。

（二）鷺達建設工程公司相關資質符合要求；對新進場工人進行了班組級安全教育；組織班組開展了班前安全活動等，履行了安全管理相關職責。

（三）黃河咨詢監理公司成立了項目監理部安全管理機構，分專業制定了監理安全管理崗位職責，監理人員具有相關專業職業資格；制定了各專業及安全監理實施細則，并按照實施細則進行巡視、檢查、旁站；對施工單位報送的施工組織中安全措施及專項施工方案進行審查批復；建立并實施監理例會制度；組織施工現場安全周檢查、專項檢查、節假日檢查，并定期進行現場危險源辨識和隱患排查，已履行了監理安全管理職責。

經事故調查組調查認定，施工總承包單位、勞務分包單位及監理單位在本次事故中均履行了本單位的安全生產管理職責。本著事故“四不放過”處理原則，建議由省水利電力公司按照合同條款相關約定對相關單位進行內部處理，處理結果報行業主管部門省水務廳和市安辦備案；由市水務局約談電建市政建設公司、鷺達建設工程公司和黃河咨詢監理公司的主要負責人，約談情況報市安委辦。

六、總結事故教訓，提出防范和整改措施

為了深刻吸取瓊西北供水工程一標施工總承包項目“4·6”坍塌死亡事故教訓，引以為戒、舉一反三，切實加強施工安全生產管理，促進我市水利領域建筑施工行業安全發展，針對本次事故暴露出的問題，提出以下整改措施：

（一）省水利電力公司要深刻吸取此次事故教訓，強化人民至上和生命至上的安全理念，切實落實本單位安全生產主體責任，加強對瓊西北供水工程各總包單位的安全生產工作統一協調和管理，認真執行和落實《中華人民共和國安全生產法》中相關要求，預防生產安全事故的發生。

（二）電建市政建設公司要深刻吸取此次事故教訓。進一步梳理完善各項安全生產防范措施，一是加強對危險性較大單項工程的安全管控，提高對地質條件復雜等因素易引發意外事故發生的科學預判能力；二是加強復雜地質條件下安全風險的技術、安全防護及應急措施的落實，繼續嚴格按照規范標準及經專家評審的專項施工方案組織現場施工；三是項目部立即組織開展安全生產大檢查，開展安全警示教育，排查安全隱患，對施工隊伍及人員審核、門禁出入、安全教育、持證情況、現場作業風險管控、安全交底、工作票執行等情況進行重點檢查，預防生產安全事故的發生。

（三）市水務局要進行深刻反思，開展事故警示教育，進行深入細致安全大檢查，排查全市所在建水務項目的安全隱患和文明施工等問題，采取有效措施及時督促施工單位進行整改，預防生產安全事故的發生。

（四）政府相關部門應加強監管。嚴格按照“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”和“誰主管誰負責”“誰審批誰監管”的要求，進一步履行好安全監管職責，督促行業內、轄區內的生產經營單位認真執行國家有關安全生產的法律法規，履行安全生產的主體責任，及時消除各類隱患，預防類似事故發生。