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【醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳月?】“兩高”關(guān)于依法懲治醫(yī)保騙保犯罪典型案例（二）

所屬地區(qū)：湖南 - 懷化 發(fā)布日期：2025-04-12

發(fā)布地址: 甘肅

案例五

胡某良、張某紅詐騙案

——參保人員利用醫(yī)

保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利

【基本案情】2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫(yī)保卡，在多家醫(yī)院以醫(yī)保報(bào)銷的方式虛開血友病治療藥物百因止，后在全國(guó)血友病群發(fā)布賣藥廣告，將藥物以1折至2折左右不等的價(jià)格出售牟利。張某紅明知胡某良所出售藥物系通過醫(yī)保報(bào)銷方式虛開所得，仍協(xié)助胡某良前往醫(yī)院開藥，并按照胡某良的要求將藥物以快遞方式郵寄給各地買家。胡某良、張某紅非法獲利40萬余元，造成醫(yī)保基金損失200萬元以上。胡某良、張某紅退繳非法獲利40萬元。
【刑事訴訟過程】
浙江省金華市婺城區(qū)人民檢察院以胡某良、張某紅犯詐騙罪提起公訴。金華市婺城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，胡某良、張某紅以非法占有為目的，虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；張某紅起次要作用，系從犯，依法減輕處罰。胡某良系累犯，依法從重處罰。胡某良、張某紅有坦白情節(jié)，認(rèn)罪認(rèn)罰，退繳違法所得，依法從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定胡某良、張某紅犯詐騙罪，判處胡某良有期徒刑十年六個(gè)月，并處罰金人民幣十五萬元；判處張某紅有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。判決已生效。
【典型意義】
本案系參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利的典型案例。醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，對(duì)欺詐騙保違法犯罪行為要堅(jiān)持零容忍、嚴(yán)厲打擊，堅(jiān)決守住醫(yī)保基金安全底線，實(shí)現(xiàn)好、維護(hù)好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。金華市婺城區(qū)檢察院聯(lián)合醫(yī)保部門開發(fā)特種病領(lǐng)域騙取醫(yī)保基金立案監(jiān)督和公益訴訟監(jiān)督模型，篩查出類案監(jiān)督線索180余條，全市共刑事立案監(jiān)督61人。全市開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，移送公安偵查線索198人，行政處罰355人。全市血友病藥品報(bào)銷額從4000萬元降至3000萬元，下降25%，助力有關(guān)部門追回醫(yī)保基金1億余元，構(gòu)建醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)療保障基金安全。參保人員既是國(guó)家惠民政策的受益者，又是良好制度建設(shè)的參與者。參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者其他非法利益，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。

案例六

徐某林詐騙案——冒用他人醫(yī)療保障

憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金

【基本案情】2020年7月至12月間，被告人徐某林在其妻已去世的情況下，仍使用其妻子的醫(yī)保卡，在安徽省潁上縣人民醫(yī)院購(gòu)買16盒奧拉帕利片并報(bào)銷費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金 12萬余元。后將藥品銷售給他人，違法所得1.5萬余元。徐某林主動(dòng)投案，所騙取的醫(yī)保基金已全額退賠。
【刑事訴訟過程】
安徽省潁上縣人民檢察院以徐某林犯詐騙罪提起公訴。潁上縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，徐某林隱瞞真相，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。徐某林有自首情節(jié)，認(rèn)罪認(rèn)罰，退贓退賠，依法從寬處理。據(jù)此，依法認(rèn)定徐某林犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年，并處罰金人民幣五千元。判決已生效。
【典型意義】
1.本案系冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥騙取醫(yī)保基金的典型案例。參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，冒用他人醫(yī)療保障憑證屬于違法違規(guī)行為。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時(shí)，有義務(wù)維護(hù)醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫(yī)療保障基金為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥，構(gòu)成犯罪的，依法以詐騙罪追究刑事責(zé)任。
2.暢通懲治醫(yī)保騙保犯罪行刑銜接工作機(jī)制。公安司法機(jī)關(guān)與醫(yī)療保障行政部門加強(qiáng)協(xié)作配合，健全線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、反饋機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防和懲治醫(yī)保騙保犯罪。潁上縣醫(yī)保局與縣民政部門在大數(shù)據(jù)比對(duì)中，發(fā)現(xiàn)被告人涉嫌醫(yī)保詐騙，將線索移送縣人民檢察院審查。縣人民檢察院審查線索后認(rèn)為被告人涉嫌犯罪，向縣醫(yī)保局制發(fā)《建議移送涉嫌犯罪案件函》，建議移送公安機(jī)關(guān)處理。
3.貫徹寬嚴(yán)相濟(jì)刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度，努力實(shí)現(xiàn)最佳“三個(gè)效果”。檢察機(jī)關(guān)審查發(fā)現(xiàn)，被告人因妻子治病花費(fèi)巨大，造成家庭經(jīng)濟(jì)困難等因素產(chǎn)生犯罪動(dòng)機(jī)，遂加強(qiáng)釋法說理，促使被告人認(rèn)罪認(rèn)罰、全額退贓。人民法院采納檢察機(jī)關(guān)量刑建議，對(duì)被告人宣告緩刑，實(shí)現(xiàn)政治效果、法律效果、社會(huì)效果的統(tǒng)一。

案例七

趙某澤、趙某貪污案
——衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利

偽造材料貪污醫(yī)保基金


【基本案情】
2014年1月至2019年8月間，被告人趙某澤在領(lǐng)辦某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院并任名譽(yù)院長(zhǎng)期間，為騙取醫(yī)保資金，利用經(jīng)營(yíng)管理衛(wèi)生院職務(wù)之便，安排工作人員黃某超、張某華、錢某、吳某迎冒用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的馮某功、喬某如、王某輝等人名義偽造住院病人病歷，將住院病人真實(shí)使用的醫(yī)保不能報(bào)銷的藥品替換成醫(yī)保能報(bào)銷的藥品，并虛增住院病人所使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，用醫(yī)保資金予以報(bào)銷。安排閆某磊（另案處理）制作虛假購(gòu)藥發(fā)票374張用于平賬，票面金額共2180萬余元。被告人趙某作為衛(wèi)生院副院長(zhǎng)（主持工作）、法定代表人，明知其父趙某澤騙取醫(yī)保資金，仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償票據(jù)上簽字，用醫(yī)保資金予以報(bào)銷。二人套取醫(yī)保資金1800萬余元，已撥付至衛(wèi)生院公共賬戶 1600萬余元，其中500萬余元用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置、更新，500萬余元用于墊付2019年5至8月份病人住院費(fèi)用，100萬余元用于趙某澤和趙某購(gòu)買家用汽車，80萬余元用于趙某澤和趙某為自己和家人購(gòu)買保險(xiǎn)，90萬余元留存在衛(wèi)生院公共賬戶，其余用于趙某澤、趙某個(gè)人及家庭日常生活開支。案發(fā)后追回贓款580萬余元。
【刑事訴訟過程】
河南省范縣人民檢察院以趙某澤、趙某犯貪污罪提起公訴。范縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，趙某澤作為名譽(yù)院長(zhǎng)，利用其領(lǐng)辦、經(jīng)營(yíng)管理某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的職務(wù)便利，采取指使他人偽造住院病人病歷、虛增住院病人醫(yī)保用藥、制作虛假購(gòu)藥發(fā)票等手段，騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療）保險(xiǎn)資金，數(shù)額特別巨大；趙某作為衛(wèi)生院副院長(zhǎng)，明知趙某澤采取上述手段騙取醫(yī)保資金，仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償票據(jù)上簽字，幫助趙某澤騙取醫(yī)保資金，其行為均已構(gòu)成貪污罪。在共同犯罪中，趙某澤系主犯；趙某系從犯，依法減輕處罰。趙某澤、趙某有坦白、部分贓款已追回等情節(jié)。據(jù)此，依法認(rèn)定趙某澤、趙某犯貪污罪，判處趙某澤有期徒刑十年，并處罰金人民幣五十萬元；判處趙某有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。趙某澤提出上訴。河南省濮陽(yáng)市中級(jí)人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。
【典型意義】
本案系衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)保基金的典型案例。根據(jù)最高人民檢察院法律政策研究室《關(guān)于集體性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)利用職務(wù)之便收受他人財(cái)物的行為如何適用法律問題的答復(fù)》，經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或主管行政機(jī)關(guān)任命的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)，在依法從事本區(qū)域衛(wèi)生工作的管理與業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，承擔(dān)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)工作等公務(wù)活動(dòng)時(shí)，屬于刑法第九十三條第二款規(guī)定的其他依照法律從事公務(wù)的人員。趙某澤與縣醫(yī)保局簽訂領(lǐng)辦協(xié)議，領(lǐng)辦衛(wèi)生院并被任命為名譽(yù)院長(zhǎng)，參與決策和管理，趙某被任命為副院長(zhǎng)。領(lǐng)辦后，衛(wèi)生院保持公益性事業(yè)單位性質(zhì)不變，所投入的資產(chǎn)為國(guó)有資產(chǎn)，所有權(quán)歸國(guó)家，在縣衛(wèi)生局直接領(lǐng)導(dǎo)下, 在衛(wèi)生法律法規(guī)許可范圍內(nèi), 完成上級(jí)指令的公共衛(wèi)生保障任務(wù)。趙某澤、趙某利用職務(wù)便利，侵吞、騙取醫(yī)保基金，其行為已構(gòu)成貪污罪。國(guó)家工作人員貪污醫(yī)保基金等醫(yī)療領(lǐng)域腐敗行為和違法違紀(jì)行為，不僅侵蝕黨執(zhí)政的政治根基，而且損害人民群眾獲得感、幸福感、安全感，應(yīng)依法嚴(yán)肅懲處。

案例八

楊某俠貪污案

——利用報(bào)銷審核職務(wù)便利

貪污醫(yī)保基金


【基本案情】
被告人楊某俠系湖南省洪江市某中心衛(wèi)生院職工（集體職工）。2019年初，楊某俠利用負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷審核工作職務(wù)便利，從本院防疫專干處獲取每月上報(bào)的本鄉(xiāng)農(nóng)村居民死亡人員名單信息，通過醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)查詢死亡人員本年度報(bào)銷金額和剩余報(bào)銷額度，根據(jù)余額確定準(zhǔn)備套取的金額。隨后，楊某俠找醫(yī)院的臨床醫(yī)生開具相應(yīng)金額的醫(yī)療處方，進(jìn)行繳費(fèi)操作、打印收費(fèi)票據(jù)后，再在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)里進(jìn)行退費(fèi)沖賬。因衛(wèi)生院發(fā)票管理不規(guī)范，對(duì)已做退費(fèi)處理的收費(fèi)票據(jù)不需要進(jìn)行作廢登記，楊某俠將實(shí)際上已在醫(yī)院收費(fèi)系統(tǒng)退費(fèi)的票據(jù)和醫(yī)療處方錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷補(bǔ)償系統(tǒng)，自動(dòng)生成可報(bào)銷補(bǔ)償金額后，楊某俠利用衛(wèi)生院收費(fèi)管理漏洞，從收費(fèi)室收到的現(xiàn)金中拿出（領(lǐng)取）相應(yīng)金額的報(bào)銷補(bǔ)償資金，據(jù)為己有。2019年1月至2021年4月間，楊某俠采取上述方式，套取174名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)用共計(jì)6萬余元。楊某俠已全額退贓。
【刑事訴訟過程】
湖南省洪江市人民檢察院以楊某俠犯貪污罪提起公訴。洪江市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，楊某俠身為國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，制作虛假的醫(yī)保報(bào)銷材料套取國(guó)家醫(yī)保資金，據(jù)為己有，其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠在提起公訴前退繳全部違法所得，可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定楊某俠犯貪污罪，判處有期徒刑一年六個(gè)月，并處罰金人民幣十萬元。楊某俠提出上訴。湖南省懷化市中級(jí)人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。? ? ? ? ? ? ? ? ??
【典型意義】
本案系醫(yī)保報(bào)銷審核工作人員利用醫(yī)保報(bào)銷審核職務(wù)便利貪污醫(yī)保基金的典型案例。楊某俠所在的洪江市某中心衛(wèi)生院系差額撥款事業(yè)單位，楊某俠負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷審核，依法以國(guó)家工作人員論。楊某俠利用醫(yī)保報(bào)銷審核職務(wù)便利，制作虛假材料，套取已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷門診費(fèi)用，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠作案時(shí)間長(zhǎng)達(dá)二年而未被發(fā)現(xiàn)，反映出部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門在醫(yī)保基金使用、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞，暴露出部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員法律意識(shí)淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識(shí)不清。本案提示醫(yī)保審核、監(jiān)督等行政部門工作人員要審慎履職，切莫以身試法。

往/期/回/顧



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監(jiān)制/賈思明? ? ? ????校審/楊立強(qiáng)責(zé)編/于慧蘭? ? ? ?? ?來源/最高人民檢察院


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