承德寬豐唐家莊礦業有限公司“6·2”冒頂片幫事故調查報告

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? ? 2018年6月2日6時左右，承德寬豐唐家莊礦業有限公司蓋子溝采區5號井五中段發生一起冒頂片幫事故，造成1人死亡，直接經濟損失120余萬元。

接到事故報告后，縣政府立即啟動應急預案，組織相關部門迅速趕赴現場，指導開展事故應急救援和善后處置工作，同時按規定上報事故有關情況。按照《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，6月3日，縣政府成立了由縣安監局、監察委、公安局、總工會等單位有關人員組成的承德寬豐唐家莊礦業有限公司“6·2”冒頂片幫事故調查組(簡稱事故調查組)，對事故展開全面調查。事故調查組聘請了相關專家組成專家組參加了事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議和防范整改措施。現將有關情況報告如下：? ??

一、事故責任單位及工程概況

(一)事故責任單位概況。

1.北京中都天龍投資有限公司。

北京中都天龍投資有限公司，位于北京市豐臺區游泳場北路9號劉家窯南里5號2號1075室，企業法人營業執照（統一社會信用代碼91110106693295488A），法定代表人：陳幫本，有效期限2009年8月3日至2029年8月2日；安全生產許可證（編號：（京）FM安許證字[2018]0015號）許可范圍：金屬非金屬礦山采掘施工作業，有效期2018年4月10日至2021年4月9日，資質等級礦山工程施工總承包叁級；該公司承包了承德寬豐唐家莊礦業有限公司蓋子溝采區SJ2、SJ4、SJ5井下采掘施工工程后，按照要求成立了北京中都天龍投資有限公司駐承德寬豐唐家莊礦業有限公司蓋子溝采區項目部（以下簡稱項目部），項目經理任立江，員工80人，項目部成立了安全科，并配備了專職安全員，主要負責蓋子溝采區SJ2、SJ4、SJ5井下采掘施工作業安全管理。? ??

2.承德寬豐唐家莊礦業有限公司。

承德寬豐唐家莊礦業有限公司，位于河北省寬城滿族自治縣峪耳崖鎮，1993年建礦，企業法人營業執照（注冊號130827000003732），有效期限2003年10月13日至2023年10月13日，法定代表人董連民，經營范圍：鐵原礦采選、鐵精粉加工銷售、收購礦石；采礦許可證（證號C1300002010062120074387），有效期限2015年6月28日至2020年6月28日；主要負責人董連民，在冊職工130人，公司類型為有限責任公司。發生事故的系統為承德寬豐唐家莊礦業有限公司唐家莊鐵礦蓋子溝采區，安全生產許可證（編號：（冀）FM安許證字[2016]承延010058號），有效期限2016年8月30日至2019年8月29日。該系統共由五條豎井和一條斜井組成，其中SJ1、SJ3（風井）、蓋子溝斜井由承德寬豐唐家莊礦業有限公司投資建設；SJ2、SJ4、SJ5由承德大正礦業有限公司投資建設，生產礦石供應承德大正礦業有限公司選廠。? ??

2018年3月承德寬豐唐家莊礦業有限公司將蓋子溝采區SJ2、SJ4、SJ5井下采掘施工工程發包給了北京中都天龍投資有限公司，雙方簽訂了《安全生產管理協議書》，明確了雙方的安全生產管理職責和責任。

（二）工程概況。

事故發生在蓋子溝采區5號井（SJ5），該井現有5個中段，其中3中段以上已回采完畢，采礦方法為淺孔留礦法，發生事故中段為5中段（162水平）。

二、事故發生經過及救援情況。

（一）事故發生經過。

2018年6月2日零點，項目部帶班長趙清祥和運輸車司機智少軍、吳海，鏟車司機張芳福到蓋子溝采區5號井5中段16號穿進行出礦作業，趙清祥在作業面檢查后，去其他作業地點巡檢，早上5時30分左右趙清祥返回16號出礦穿處發現靠巷道幫位置頂板存在巖石裂縫，便組織智少軍、張芳福進行處理。處理過程中趙清祥負責指揮，張芳福負責排險，智少軍用手電負責照明。在排險作業前，張芳福對排險作業地點的頂板及邊幫進行了敲幫問頂，在排險過程中，張芳福站立處頂板突然冒落，砸中張芳福左側身體。? ??

（二）事故救援情況。

事故發生后，趙清祥立即打電話聯系井口信號室，項目負責人任利江接到報告后，立即安排李學利、楊海東下井救援，并撥打120急救電話，6時20分左右趙清祥、李學利、楊海東三人將張芳福抬到井口，事故發生后智少軍受到驚嚇，被人員攙扶出井。

6時30分左右，寬城滿族自治縣醫院救護車到達現場，把張芳福送往醫院救治，上午8時左右經醫生確認張芳福搶救無效死亡。

（三）事故上報情況。? ??

6月2日6時左右事故發生后，現場人員上報至井口信號室、項目經理任立江，6時20分將傷者救出并送往縣醫院，上午8時左右傷者張芳福經搶救無效死亡后，任立江向蓋子溝采區礦長董文有報告，8時30分左右董文友上報唐家莊礦業經理董連民，10時由安全科長趙立青向縣安監局進行了上報，縣安監局按程序逐級進行上報。

三、事故發生原因和性質。

(一)直接原因。

趙清祥、智少軍、張芳福等三人進行排險作業，發現排險作業區域內存在兩條交匯的裂縫，對存在裂縫的危險因素及可能發生的風險辨識不到位即進行巷道找頂作業，造成作業處頂板冒落導致事故發生。

根據現場勘察，事故巷道頂部有不同方向兩條裂隙，兩條裂隙交匯造成此處巖石破碎，存在冒落條件，張芳福用撬棍找頂，造成破碎圍巖失穩冒落，導致張芳福被砸致死。? ??

（二）間接原因。

1.圍巖破碎巷道支護不到位。

事故巷道圍巖有裂縫不穩定。違反唐家莊礦業蓋子溝采區5號井“三項制度”匯編中采礦安全管理制度內容規定。

注：采礦安全管理制度第7條回采工作面：采準和切割巷道，頂幫松軟不穩固的，須采取支護措施。

2.承包單位崗位職責履行不到位。

事故當班趙清祥做為項目部當班班長、安全員未對事故現場安全環境確認到位。違反唐家莊礦業蓋子溝采區5號井“三項制度”匯編中班（組）長崗位職責內容規定。

注：班（組）長崗位職責3：經常巡回檢查，發現隱患及時處理，做到不安全不生產。? ??

3.企業、承包單位隱患排查不到位。

項目部、唐家莊礦業公司均隱患排查不全面，沒有及時發現事故處圍巖破碎未進行支護的問題。

4.企業、承包單位安全教育培訓不到位，職工安全意識淡薄，員工對崗位操作規程掌握不牢，思想麻痹大意，自我保護意識不強。

（三）事故性質。

經事故調查組調查取證，認定該起事故屬于一般生產安全責任事故。

四、對事故責任人員和責任單位的處理建議。

（一）建議由企業內部處理的責任人員。? ??

1.智少軍，項目部5號井井下運輸司機，在監護中未能及時發現事故隱患，對此次事故發生負有責任。建議承德寬豐唐家莊礦業有限公司按公司內部規定對其罰款3000元，并報寬城縣安全生產監督管理局備案。

2.趙清祥，項目部5號井班長、安全員，事故發生時當班、領導帶班，并負責當班井下安全生產工作，未對事故現場安全環境確認到位，對此次事故發生負有責任。建議承德寬豐唐家莊礦業有限公司給與其撤職處分，并按公司內部規定對其罰款5000元，處理結果報寬城縣安全生產監督管理局備案。

3.王闖，項目部安全負責人（兼安全科長），負責項目部安全管理工作，對井下安全檢查、安全管理不到位，對此次事故發生負有責任，建議承德寬豐唐家莊礦業有限公司按內部規定對其罰款5000元，并報寬城縣安全生產監督管理局備案。

4.趙立青，承德寬豐唐家莊礦業有限公司蓋子溝采區安全科長，負責SJ2、SJ4、SJ5安全管理工作，對井下安全檢查、安全管理不到位，未能及時發現并消除隱患，對此次事故發生負有責任。依據《中國共產黨紀律處分條例》第29條，建議給予黨內警告處分；并建議承德寬豐唐家莊礦業有限公司按公司內部規定對其罰款5000元，并報寬城縣安全生產監督管理局備案。? ??

5.劉保衛，承德寬豐唐家莊礦業有限公司蓋子溝采區安全副礦長，負責SJ2、SJ4、SJ5安全管理工作，對井下安全檢查、安全管理不到位，未能及時發現并消除隱患，對此次事故發生負有責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第29條，建議給予黨內警告處分；并建議承德寬豐唐家莊礦業有限公司按公司內部規定對其罰款6000元，并報寬城縣安全生產監督管理局備案。

6.李勝隆，承德寬豐唐家莊礦業有限公司安全科長，負責公司安全管理工作，對井下安全檢查、安全管理不到位，未能及時發現并消除隱患，對此次事故發生負有責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第29條，建議給予黨內警告處分；并建議承德寬豐唐家莊礦業有限公司按公司內部規定對其罰款5000元，并報寬城縣安全生產監督管理局備案。

（二）建議給予行政處罰的責任人員。? ??

7.任利江，項目部負責人，負責項目部全面工作，未依法履行安全生產管理職責，對項目部管理不嚴不細，制度缺失，作業現場安全管理不到位，未及時發現并消除事故隱患，對本次事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項，建議對其處2017年年收入30%罰款；在事故發生后未按規定及時報告，對事故遲報負有直接責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第106條第2款，按照《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第11條第2項之規定，對其處2017年年收入60%罰款；建議由寬城縣安全生產監督管理局對以上兩項合并處罰2017年年收入72000元90%的罰款，計人民幣64800元。

8.董文有，承德寬豐唐家莊礦業有限公司蓋子溝采區礦長，負責SJ2、SJ4、SJ5全面管理工作，未及時發現并消除事故隱患，對本次事故發生負有領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第29條，建議給予黨內警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項之規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其處2017年年收入68360元30%的罰款，計人民幣20508元。? ??

9.董連民，承德寬豐唐家莊礦業有限公司經理，法定代表人，負責公司全面工作，未依法履行《中華人民共和國安全生產法》第十八條規定的主要負責人職責，未及時發現并消除事故隱患，對本次事故發生負有領導責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第92條第1項，建議對其處2017年年收入30%罰款；在事故發生后未按規定及時報告，對事故遲報負有直接責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第29條，建議給予黨內嚴重警告處分；依據《中華人民共和國安全生產法》第106條第2款，按照《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》第11條第2項之規定，對其處2017年年收入60%罰款；建議由寬城縣安全生產監督管理局對以上兩項合并處罰2017年年收入84000元90%的罰款，計人民幣75600元。

（三）建議對事故責任單位的行政處罰。

10.北京中都天龍投資有限公司，該公司未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》的規定，安全生產主體責任落實不到位，安全培訓教育不到位，作業現場安全防護措施不到位，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其處40萬元罰款。? ??

11.承德寬豐唐家莊礦業有限公司，該公司未嚴格履行《中華人民共和國安全生產法》的規定，安全生產主體責任落實不到位，對外委施工項目部的監督管理不到位，對事故發生負有責任，事故發生后未按時上報，依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第1項規定，建議由寬城縣安全生產監督管理局對其處25萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

1.認真落實企業安全生產主體責任。唐家莊礦業公司、大正礦業公司、承包單位要深刻吸取事故教訓，舉一反三，強化現場作業管理，確保安全生產責任制、規章制度、操作規程和安全措施切實落到實處，消除事故隱患，杜絕類似事故。

2.加強安全生產風險因素辨識管控和事故隱患排查治理。制定隱患排查清單，對全礦井各個采場、掘進工作面、采空區進行全面細致調查、排查，對圍巖破碎帶及時采取措施，消除隱患。

3.加強崗位員工的安全教育培訓。培訓內容要有針對性，落實“師傅帶徒弟”制度，提高員工的安全素質。? ??

4.加強對外阜施工隊伍的資質審核、安全管理。將施工隊的安全管理統一納入到企業的安全管理中，強化現場作業管理。

5.鄉鎮政府、冶金工業管理辦公室、安監部門要加強對事故企業的安全監管，增加檢查頻次，嚴格審核外阜施工單位的施工資質，強化對施工隊伍的執法檢查。

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承德寬豐唐家莊礦業有限公司

“6·2”冒頂片幫事故調查組

? ? ? ?2018年7月29日

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