鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司“9·12”車輛傷害一般生產安全事故調查報告

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　　2021年9月12日12時05分，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司外來煤儲煤棚內發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失293萬元人民幣。

　　事故發生后，東勝區有關部門負責同志趕赴事故現場，會同有關單位及部門指導善后處理工作。

　　依照《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等國家有關法律法規，東勝區人民政府成立了由區應急管理局霍海軍副局長為組長、區紀委監委（特邀）、區公安分局、區總工會、區人社局、區能源局等有關部門負責人組成“9·12”事故調查組開展事故調查工作。? ??

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術鑒定，查明了事故發生的原因、經過、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理意見建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司（以下簡稱“范家村煤礦”）是內蒙古蒙泰集團有限公司的全資子公司。于2006年4月21日在內蒙古自治區工商行政管理局注冊成立，企業統一社會信用代碼：91150602MA0MWRJA8T，安全生產許可證編號：（蒙）MK安許證字〔2020K020〕。

　　范家村煤礦核定生產能力240萬噸/年，建設有核定洗選能力600萬噸/年的選煤廠。煤礦位于內蒙古鄂爾多斯市東勝區北郊東勝煤田萬利礦區，行政隸屬鄂爾多斯市東勝區銅川鎮管轄，井田面積為10.0276平方公里。? ??

　　外來煤儲煤棚于2018年在東勝區發展和改革局備案，備案項目編號：2018-150602-06-03-015593，鄂爾多斯市環境保護局《關于鄂爾多斯市范家村煤業有限責任公司范家村煤礦全封閉儲煤棚、篩分車間及其全封閉機電設備存放庫房項目環境影響報告表的批復》（鄂環評字〔2018〕220號）。2020年11月11日完成竣工驗收投入使用，建筑面積8000㎡，隸屬于鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司管理。

　　鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司，下設安全部、辦公室、機電部、生產調度室、選煤廠和儲裝部，其中選煤廠和儲裝部由楊星星負責管理。

　　張棟，法定代表人，男。具有煤礦企業主要負責人安全生產知識管理能力考核合格證，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司主要負責人。

　　楊星星，選煤廠廠長，男。具有安全生產管理人員考核合格證，負責外來煤儲煤棚的管理工作。

　　問軍，（死者）巡視工，男。具有煤礦企業其他從業人員安全考核合格證，證書編號：蒙KA202101474。? ??

　　2.設備租賃公司情況：鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司，于2016年1月14日在內蒙古自治區工商行政管理局注冊成立，企業統一社會信用代碼：91150602MA0MWRJA8T。法定代表人：梅超，公司主要生產管理人：王軍。2021年以后，該公司的法人梅超因另有工作安排，于是陸續辦理法人變更事項，2021年9月18日變更為王軍。

　　裝載機司機：康永勝，男。

　　裝載機情況：品牌：英軒牌，車輛型號：YX656H，車輛識別代號/車架號：567006LFJJB115578,2020年10月28日車輛檢驗合格。經現場勘查，該車輛沒有左后視鏡、右后視鏡破損，倒車燈破損，喇叭不能正常使用。

　　3.合同履行情況：2021年1月1日鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司與鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司簽訂《工程機械（特種車輛）租賃合同》。鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司負責向鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司提供（租賃）機械和機械操作人員，機械的使用和機械操作人員的安全生產管理由鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司負責。? ??

　　4.負有安全生產監管責任的部門情況介紹：東勝區能源局：成立于2019年3月，屬東勝區政府工作部門，正科級，內設六個職能科室，2個二級單位（能源管理綜合行政執法大隊、能源局綜合服務保障中心），單位共有職工197人。負責東勝區能源領域安全生產管理工作。

　　二、事故發生經過、搶險救援及善后處理情況

　　（一）事故發生經過

　　2021年9月12日約11時50分，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司裝載機司機康永勝在外來煤儲煤棚接73號裝載機后開始作業，當把一鏟煤推到輸煤篦子時，一輛卸煤車也在輸煤篦子附近進行卸煤作業，裝載機司機康永勝為避免車輛碰撞，及時將裝載機向后倒退約7米（位于煤棚入口處的位置），裝載機司機康永勝突然聽到卸煤車喇叭聲，隨后立即停車下車查看，發現巡視工問軍被壓在裝載機右后輪胎下面。

　　（二）搶險救援及現場處置情況? ??

　　2021年9月12日約11時55分，另一名正在工作的裝載機司機康正寶看到煤車司機邊喊邊招手，指著煤棚入口處，康正寶停下車后走到煤棚入口處，看到73號裝載機右后車輪壓住巡視工問軍（死者），隨后，裝載機司機康正寶打電話報告了鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司主管王偉，12時03分，康正寶分別給110、120打了報警和急救電話。約12時18分，120急救車趕到現場，經現場確認，巡視工問軍（死者）當場死亡。

　　（三）事故報告經過

　　2021年9月12日12時03分，鄂爾多斯市公安局東勝區分局刑偵大隊值班室接到報警，派員勘查現場。12時19分鄂爾多斯市公安局東勝區分局刑偵大隊、刑事科等工作人員到達現場。

　　13時18分，東勝區應急管理局接到區能源局報告，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業責任公司外來儲煤棚內發生一起車輛傷害事故。

　　（四）善后處理情況? ??

　　事故發生后，區委、區政府高度重視，相關領導立即趕赴現場指導事故救援，開展家屬安撫工作，同時召開會議并成立事故調查組，對善后工作進行部署。截至目前，善后工作已結束。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

　　此次事故造成1人死亡，直接經濟損失293萬元，其中行政處罰90萬元，死亡賠償金203萬元。

　　四、事故原因分析和性質

　　（一）直接原因

　　根據東勝區公安分局、區應急管理局的詢問筆錄、現場勘驗檢查工作記錄、鑒定文書和事故技術鑒定分析報告：

　　1.現場巡視工問軍（死者）嚴重違反崗位操作規程，在未有效通知裝載機司機停車的情況下，擅自進入裝載機作業區域，且站在裝載機的后面，是導致裝載機倒車時將其撞倒致死的直接原因。? ??

　　2.裝載機司機康永勝，在鏟煤作業操作過程中，倒車時沒有確認裝載機后方是否有人員停留且未鳴笛，直接倒車，導致將現場巡視工問軍（死者）撞倒碾壓，當場死亡，是造成事故發生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司的法定代表人，對從業人員三級安全教育培訓不全面、安全風險分級管控和隱患排查治理制度落實不徹底；是造成事故發生的間接原因。

　　2.楊星星，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司選煤廠廠長，外來煤儲煤棚的安全生產負責人，在裝載機沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損的狀態下，仍在使用；轉崗時未進行安全生產教育培訓，從業人員缺乏必要的安全知識；是造成事故發生的間接原因。

　　3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司法定代表人，未履行主要負責人對本單位安全生產管理工作的職責，疏忽督促、檢查本單位的安全生產工作，沒有及時消除生產安全事故隱患，最終演變為生產安全事故，是造成事故發生的間接原因。? ??

　　4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司安全生產主要管理人員，對機械設備生產安全管理不到位，未及時檢查、保養、維修機械設備，導致設備帶病工作；是造成事故發生的間接原因。

　　5.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司，未有效落實企業安全生產主體責任，對生產安全管理不到位；未進行構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制；對職工轉崗安全教育培訓存在漏洞；未有效告知從業人員作業場所、工作崗位存在的職業危險因素和安全防范措施；巡視工和裝載機司機安全操作規程不健全、不完善；是造成事故發生的間接原因。

　　6.鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司，應對出租的機械設備安全性能負責，在裝載機安全設施存在缺陷的情況下，未及時進行檢查維修，以致裝載機司機康永勝駕駛有缺陷的車輛進行作業；是造成事故發生的間接原因。

　　（三）事故性質認定? ??

　　根據東勝區公安分局和區應急管理局的詢問筆錄、現場勘驗檢查工作記錄、鑒定文書及封存資料，經調查認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理意見建議

　　（一）建議免予追責人員（1人）

　　問軍（死者）嚴重違反操作規程，在沒有通知裝載機駕駛員康永勝停車的情況下，就擅自進入裝載機工作作業場地，被撞身亡，在該起事故中負直接責任，因其在事故中已經死亡，不予追究責任。

　　（二）建議移交司法機關調查處理人員（1人）

　　康永勝，裝載機司機，嚴重違反《裝載機司機安全技術操作規程》在裝載機沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損、倒車時未確認裝載機周圍是否有人員停留，在該起事故中負直接責任。違反《安全生產法》第五十七條，按照《安全生產法》一零七條規定，建議移交公安機關調查處理。? ??

　　（三）建議給予行政處罰人員（4人）

　　1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司主要負責人，安全生產教育和培訓不全面，安全風險分級管控和隱患排查治理制度落實不到位，違反《安全生產法》第二十一條（一）（二）（三）（五）款，按照《安全生產法》第九十五條規定，處上年度收入百分之四十罰款（計人民幣77289元）。

　　2.楊星星，選煤廠廠長，未認真貫徹落實崗位操作規程，安全教育和培訓流于形式，隱患排查和治理制度有缺失，違反了《安全生產法》第二十五條（二）（三）（五）（六）款，按照《安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產資格并處上年度年收入百分之三十罰款（計人民幣22941元）。

　　3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司法定代表人，未履行主要負責人對本單位安全生產工作的職責，違反《安全生產法》第二十一條，按照《安全生產法》第九十五條規定，建議處上年度收入百分之四十罰款（計人民幣43641元）。

　　4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司安全生產主要管理人員，對從業人員的安全教育落實不到位，機械設備的安全維護保養投入不足，隱患排查不徹底違反了《安全生產法》第二十五條（二）（三）（五）（六）款，按照《安全生產法》第九十六條規定，建議吊銷其安全生產資格并處上年度年收入百分之三十罰款（計人民幣18529元）。? ??

　　（四）建議對其他有關責任人員處理意見（1人）

　　劉鐵林，中共黨員，東勝區能源管理綜合執法大隊一中隊中隊長，負責煤礦安全監管責任，在檢查中未發現范家村煤業公司對租賃公司裝載機司機進行三級教育培訓，未發現儲煤棚裝載機設備存在安全隱患，對該企業履行安全監管職責不到位，建議由東勝區紀委監委追責問責。

　　（五）對事故有關責任單位處理意見建議（2家）

　　1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業有限責任公司，對外來煤儲煤棚作業環境未及時啟動降塵處理設施，安全投入不足，違反《安全生產法》第二十三條，培訓教育不全面，違反《安全生產法》第二十八條，風險管控和隱患排查治理不徹底，違反《安全生產法》第四十一條，按照《安全生產法》第一百一十四條規定，建議處罰五十萬元的罰款。? ??

　　2.鄂爾多斯市蒙泰物資設備有限公司，安全管理機構不健全，沒有盡到對設備維護的責任，致使裝載機“帶病”工作，違反《安全生產法》第二十三條、第三十六條，按照《安全生產法》第一百一十四條規定，建議處罰四十萬元的罰款。

　　（六）相關問責建議

　　根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律和行政法規規定，建議責成東勝區應急管理局對責任單位進行行政罰款。

　　六、防范措施及建議

　　1.蒙泰范家村煤業有限責任公司要深刻吸取此次事故教訓，建立健全并落實安全生產風險分級管控制度和隱患排查治理雙重預防機制；科學嚴謹制定安全生產各項規章制度及操作規程；對儲煤場作業環境采取降塵措施保證作業區的采光和照度，以確保外來儲煤場人員的作業安全；要加強機械設備維護保養工作，做好維護保養記錄；將此次事故做成宣傳片對所有的工作人員進行警示教育，強化和落實安全生產責任制，健全安全生產責任制和安全操作規程，對教育培訓、持證上崗、隱患排查等制度要抓緊落實。? ??

　　2.深入理解貫徹《安全生產法》第三條的精神，在綜合治理方面要加大力度，加大投入，在制度方面、硬件方面都要加強，盡快建立煤場作業區的管理制度，裝載機作業場所設置警示區和禁入區，車輛安裝倒車影像、視頻聲光報警等措施，區域內設置視頻監控預警系統及遠程視頻監控等相關措施。

　　3.區能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到主要負責人、部門和崗位，要求所有生產經營單位深入學習貫徹新《安全生產法》和國家安全監管總局36號令的要求，嚴格落實屬地管理責任，將安全管理的關口前移，把“構建安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制”落到實處；對拒不履行督查意見的企業和個人，嚴格從重執法，形成嚴格的打壓態勢，將事故隱患消除在萌芽狀態。

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