鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司“9·12”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告
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2021年9月12日12時(shí)05分,鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故,造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失293萬(wàn)元人民幣。
事故發(fā)生后,東勝區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng),會(huì)同有關(guān)單位及部門指導(dǎo)善后處理工作。
依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī),東勝區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局霍海軍副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委(特邀)、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)能源局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成“9·12”事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。? ??
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題,提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“范家村煤礦”)是內(nèi)蒙古蒙泰集團(tuán)有限公司的全資子公司。于2006年4月21日在內(nèi)蒙古自治區(qū)工商行政管理局注冊(cè)成立,企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91150602MA0MWRJA8T,安全生產(chǎn)許可證編號(hào):(蒙)MK安許證字〔2020K020〕。
范家村煤礦核定生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年,建設(shè)有核定洗選能力600萬(wàn)噸/年的選煤廠。煤礦位于內(nèi)蒙古鄂爾多斯市東勝區(qū)北郊東勝煤田萬(wàn)利礦區(qū),行政隸屬鄂爾多斯市東勝區(qū)銅川鎮(zhèn)管轄,井田面積為10.0276平方公里。? ??
外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚于2018年在東勝區(qū)發(fā)展和改革局備案,備案項(xiàng)目編號(hào):2018-150602-06-03-015593,鄂爾多斯市環(huán)境保護(hù)局《關(guān)于鄂爾多斯市范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司范家村煤礦全封閉儲(chǔ)煤棚、篩分車間及其全封閉機(jī)電設(shè)備存放庫(kù)房項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的批復(fù)》(鄂環(huán)評(píng)字〔2018〕220號(hào))。2020年11月11日完成竣工驗(yàn)收投入使用,建筑面積8000㎡,隸屬于鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司管理。
鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司,下設(shè)安全部、辦公室、機(jī)電部、生產(chǎn)調(diào)度室、選煤廠和儲(chǔ)裝部,其中選煤廠和儲(chǔ)裝部由楊星星負(fù)責(zé)管理。
張棟,法定代表人,男。具有煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證,鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人。
楊星星,選煤廠廠長(zhǎng),男。具有安全生產(chǎn)管理人員考核合格證,負(fù)責(zé)外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚的管理工作。
問軍,(死者)巡視工,男。具有煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全考核合格證,證書編號(hào):蒙KA202101474。? ??
2.設(shè)備租賃公司情況:鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司,于2016年1月14日在內(nèi)蒙古自治區(qū)工商行政管理局注冊(cè)成立,企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91150602MA0MWRJA8T。法定代表人:梅超,公司主要生產(chǎn)管理人:王軍。2021年以后,該公司的法人梅超因另有工作安排,于是陸續(xù)辦理法人變更事項(xiàng),2021年9月18日變更為王軍。
裝載機(jī)司機(jī):康永勝,男。
裝載機(jī)情況:品牌:英軒牌,車輛型號(hào):YX656H,車輛識(shí)別代號(hào)/車架號(hào):567006LFJJB115578,2020年10月28日車輛檢驗(yàn)合格。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查,該車輛沒有左后視鏡、右后視鏡破損,倒車燈破損,喇叭不能正常使用。
3.合同履行情況:2021年1月1日鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司與鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司簽訂《工程機(jī)械(特種車輛)租賃合同》。鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)向鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司提供(租賃)機(jī)械和機(jī)械操作人員,機(jī)械的使用和機(jī)械操作人員的安全生產(chǎn)管理由鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)。? ??
4.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的部門情況介紹:東勝區(qū)能源局:成立于2019年3月,屬東勝區(qū)政府工作部門,正科級(jí),內(nèi)設(shè)六個(gè)職能科室,2個(gè)二級(jí)單位(能源管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)、能源局綜合服務(wù)保障中心),單位共有職工197人。負(fù)責(zé)東勝區(qū)能源領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2021年9月12日約11時(shí)50分,鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司裝載機(jī)司機(jī)康永勝在外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚接73號(hào)裝載機(jī)后開始作業(yè),當(dāng)把一鏟煤推到輸煤篦子時(shí),一輛卸煤車也在輸煤篦子附近進(jìn)行卸煤作業(yè),裝載機(jī)司機(jī)康永勝為避免車輛碰撞,及時(shí)將裝載機(jī)向后倒退約7米(位于煤棚入口處的位置),裝載機(jī)司機(jī)康永勝突然聽到卸煤車?yán)嚷暎S后立即停車下車查看,發(fā)現(xiàn)巡視工問軍被壓在裝載機(jī)右后輪胎下面。
(二)搶險(xiǎn)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況? ??
2021年9月12日約11時(shí)55分,另一名正在工作的裝載機(jī)司機(jī)康正寶看到煤車司機(jī)邊喊邊招手,指著煤棚入口處,康正寶停下車后走到煤棚入口處,看到73號(hào)裝載機(jī)右后車輪壓住巡視工問軍(死者),隨后,裝載機(jī)司機(jī)康正寶打電話報(bào)告了鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司主管王偉,12時(shí)03分,康正寶分別給110、120打了報(bào)警和急救電話。約12時(shí)18分,120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng),經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn),巡視工問軍(死者)當(dāng)場(chǎng)死亡。
(三)事故報(bào)告經(jīng)過
2021年9月12日12時(shí)03分,鄂爾多斯市公安局東勝區(qū)分局刑偵大隊(duì)值班室接到報(bào)警,派員勘查現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)19分鄂爾多斯市公安局東勝區(qū)分局刑偵大隊(duì)、刑事科等工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。
13時(shí)18分,東勝區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)能源局報(bào)告,鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)責(zé)任公司外來(lái)儲(chǔ)煤棚內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故。
(四)善后處理情況? ??
事故發(fā)生后,區(qū)委、區(qū)政府高度重視,相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援,開展家屬安撫工作,同時(shí)召開會(huì)議并成立事故調(diào)查組,對(duì)善后工作進(jìn)行部署。截至目前,善后工作已結(jié)束。
三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
此次事故造成1人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失293萬(wàn)元,其中行政處罰90萬(wàn)元,死亡賠償金203萬(wàn)元。
四、事故原因分析和性質(zhì)
(一)直接原因
根據(jù)東勝區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局的詢問筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄、鑒定文書和事故技術(shù)鑒定分析報(bào)告:
1.現(xiàn)場(chǎng)巡視工問軍(死者)嚴(yán)重違反崗位操作規(guī)程,在未有效通知裝載機(jī)司機(jī)停車的情況下,擅自進(jìn)入裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域,且站在裝載機(jī)的后面,是導(dǎo)致裝載機(jī)倒車時(shí)將其撞倒致死的直接原因。? ??
2.裝載機(jī)司機(jī)康永勝,在鏟煤作業(yè)操作過程中,倒車時(shí)沒有確認(rèn)裝載機(jī)后方是否有人員停留且未鳴笛,直接倒車,導(dǎo)致將現(xiàn)場(chǎng)巡視工問軍(死者)撞倒碾壓,當(dāng)場(chǎng)死亡,是造成事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.張棟,鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司的法定代表人,對(duì)從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)不全面、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度落實(shí)不徹底;是造成事故發(fā)生的間接原因。
2.楊星星,鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司選煤廠廠長(zhǎng),外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人,在裝載機(jī)沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損的狀態(tài)下,仍在使用;轉(zhuǎn)崗時(shí)未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn),從業(yè)人員缺乏必要的安全知識(shí);是造成事故發(fā)生的間接原因。
3.梅超,鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司法定代表人,未履行主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé),疏忽督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,最終演變?yōu)樯a(chǎn)安全事故,是造成事故發(fā)生的間接原因。? ??
4.王軍,鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員,對(duì)機(jī)械設(shè)備生產(chǎn)安全管理不到位,未及時(shí)檢查、保養(yǎng)、維修機(jī)械設(shè)備,導(dǎo)致設(shè)備帶病工作;是造成事故發(fā)生的間接原因。
5.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司,未有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對(duì)生產(chǎn)安全管理不到位;未進(jìn)行構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制;對(duì)職工轉(zhuǎn)崗安全教育培訓(xùn)存在漏洞;未有效告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的職業(yè)危險(xiǎn)因素和安全防范措施;巡視工和裝載機(jī)司機(jī)安全操作規(guī)程不健全、不完善;是造成事故發(fā)生的間接原因。
6.鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司,應(yīng)對(duì)出租的機(jī)械設(shè)備安全性能負(fù)責(zé),在裝載機(jī)安全設(shè)施存在缺陷的情況下,未及時(shí)進(jìn)行檢查維修,以致裝載機(jī)司機(jī)康永勝駕駛有缺陷的車輛進(jìn)行作業(yè);是造成事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)認(rèn)定? ??
根據(jù)東勝區(qū)公安分局和區(qū)應(yīng)急管理局的詢問筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄、鑒定文書及封存資料,經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見建議
(一)建議免予追責(zé)人員(1人)
問軍(死者)嚴(yán)重違反操作規(guī)程,在沒有通知裝載機(jī)駕駛員康永勝停車的情況下,就擅自進(jìn)入裝載機(jī)工作作業(yè)場(chǎng)地,被撞身亡,在該起事故中負(fù)直接責(zé)任,因其在事故中已經(jīng)死亡,不予追究責(zé)任。
(二)建議移交司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理人員(1人)
康永勝,裝載機(jī)司機(jī),嚴(yán)重違反《裝載機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》在裝載機(jī)沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損、倒車時(shí)未確認(rèn)裝載機(jī)周圍是否有人員停留,在該起事故中負(fù)直接責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條,按照《安全生產(chǎn)法》一零七條規(guī)定,建議移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。? ??
(三)建議給予行政處罰人員(4人)
1.張棟,鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不全面,安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度落實(shí)不到位,違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條(一)(二)(三)(五)款,按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定,處上年度收入百分之四十罰款(計(jì)人民幣77289元)。
2.楊星星,選煤廠廠長(zhǎng),未認(rèn)真貫徹落實(shí)崗位操作規(guī)程,安全教育和培訓(xùn)流于形式,隱患排查和治理制度有缺失,違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條(二)(三)(五)(六)款,按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)資格并處上年度年收入百分之三十罰款(計(jì)人民幣22941元)。
3.梅超,鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司法定代表人,未履行主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作的職責(zé),違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條,按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定,建議處上年度收入百分之四十罰款(計(jì)人民幣43641元)。
4.王軍,鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員,對(duì)從業(yè)人員的安全教育落實(shí)不到位,機(jī)械設(shè)備的安全維護(hù)保養(yǎng)投入不足,隱患排查不徹底違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條(二)(三)(五)(六)款,按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定,建議吊銷其安全生產(chǎn)資格并處上年度年收入百分之三十罰款(計(jì)人民幣18529元)。? ??
(四)建議對(duì)其他有關(guān)責(zé)任人員處理意見(1人)
劉鐵林,中共黨員,東勝區(qū)能源管理綜合執(zhí)法大隊(duì)一中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng),負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任,在檢查中未發(fā)現(xiàn)范家村煤業(yè)公司對(duì)租賃公司裝載機(jī)司機(jī)進(jìn)行三級(jí)教育培訓(xùn),未發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)煤棚裝載機(jī)設(shè)備存在安全隱患,對(duì)該企業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位,建議由東勝區(qū)紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)。
(五)對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位處理意見建議(2家)
1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司,對(duì)外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚作業(yè)環(huán)境未及時(shí)啟動(dòng)降塵處理設(shè)施,安全投入不足,違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條,培訓(xùn)教育不全面,違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條,風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不徹底,違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條,按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定,建議處罰五十萬(wàn)元的罰款。? ??
2.鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司,安全管理機(jī)構(gòu)不健全,沒有盡到對(duì)設(shè)備維護(hù)的責(zé)任,致使裝載機(jī)“帶病”工作,違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條、第三十六條,按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定,建議處罰四十萬(wàn)元的罰款。
(六)相關(guān)問責(zé)建議
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定,建議責(zé)成東勝區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)責(zé)任單位進(jìn)行行政罰款。
六、防范措施及建議
1.蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn),建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制;科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)制定安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程;對(duì)儲(chǔ)煤場(chǎng)作業(yè)環(huán)境采取降塵措施保證作業(yè)區(qū)的采光和照度,以確保外來(lái)儲(chǔ)煤場(chǎng)人員的作業(yè)安全;要加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作,做好維護(hù)保養(yǎng)記錄;將此次事故做成宣傳片對(duì)所有的工作人員進(jìn)行警示教育,強(qiáng)化和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程,對(duì)教育培訓(xùn)、持證上崗、隱患排查等制度要抓緊落實(shí)。? ??
2.深入理解貫徹《安全生產(chǎn)法》第三條的精神,在綜合治理方面要加大力度,加大投入,在制度方面、硬件方面都要加強(qiáng),盡快建立煤場(chǎng)作業(yè)區(qū)的管理制度,裝載機(jī)作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置警示區(qū)和禁入?yún)^(qū),車輛安裝倒車影像、視頻聲光報(bào)警等措施,區(qū)域內(nèi)設(shè)置視頻監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)及遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等相關(guān)措施。
3.區(qū)能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓(xùn),牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念,堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則,把安全責(zé)任落實(shí)到主要負(fù)責(zé)人、部門和崗位,要求所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深入學(xué)習(xí)貫徹新《安全生產(chǎn)法》和國(guó)家安全監(jiān)管總局36號(hào)令的要求,嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任,將安全管理的關(guān)口前移,把“構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制”落到實(shí)處;對(duì)拒不履行督查意見的企業(yè)和個(gè)人,嚴(yán)格從重執(zhí)法,形成嚴(yán)格的打壓態(tài)勢(shì),將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。
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