鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司“9·12”車輛傷害一般生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告

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　　2021年9月12日12時(shí)05分，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失293萬(wàn)元人民幣。

　　事故發(fā)生后，東勝區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同有關(guān)單位及部門指導(dǎo)善后處理工作。

　　依照《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，東勝區(qū)人民政府成立了由區(qū)應(yīng)急管理局霍海軍副局長(zhǎng)為組長(zhǎng)、區(qū)紀(jì)委監(jiān)委（特邀）、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)人社局、區(qū)能源局等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人組成“9·12”事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。? ??

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理意見建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、基本情況

　　1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱“范家村煤礦”）是內(nèi)蒙古蒙泰集團(tuán)有限公司的全資子公司。于2006年4月21日在內(nèi)蒙古自治區(qū)工商行政管理局注冊(cè)成立，企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150602MA0MWRJA8T，安全生產(chǎn)許可證編號(hào)：（蒙）MK安許證字〔2020K020〕。

　　范家村煤礦核定生產(chǎn)能力240萬(wàn)噸/年，建設(shè)有核定洗選能力600萬(wàn)噸/年的選煤廠。煤礦位于內(nèi)蒙古鄂爾多斯市東勝區(qū)北郊東勝煤田萬(wàn)利礦區(qū)，行政隸屬鄂爾多斯市東勝區(qū)銅川鎮(zhèn)管轄，井田面積為10.0276平方公里。? ??

　　外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚于2018年在東勝區(qū)發(fā)展和改革局備案，備案項(xiàng)目編號(hào)：2018-150602-06-03-015593，鄂爾多斯市環(huán)境保護(hù)局《關(guān)于鄂爾多斯市范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司范家村煤礦全封閉儲(chǔ)煤棚、篩分車間及其全封閉機(jī)電設(shè)備存放庫(kù)房項(xiàng)目環(huán)境影響報(bào)告表的批復(fù)》（鄂環(huán)評(píng)字〔2018〕220號(hào)）。2020年11月11日完成竣工驗(yàn)收投入使用，建筑面積8000㎡，隸屬于鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司管理。

　　鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司，下設(shè)安全部、辦公室、機(jī)電部、生產(chǎn)調(diào)度室、選煤廠和儲(chǔ)裝部，其中選煤廠和儲(chǔ)裝部由楊星星負(fù)責(zé)管理。

　　張棟，法定代表人，男。具有煤礦企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)知識(shí)管理能力考核合格證，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人。

　　楊星星，選煤廠廠長(zhǎng)，男。具有安全生產(chǎn)管理人員考核合格證，負(fù)責(zé)外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚的管理工作。

　　問軍，（死者）巡視工，男。具有煤礦企業(yè)其他從業(yè)人員安全考核合格證，證書編號(hào)：蒙KA202101474。? ??

　　2.設(shè)備租賃公司情況：鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司，于2016年1月14日在內(nèi)蒙古自治區(qū)工商行政管理局注冊(cè)成立，企業(yè)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91150602MA0MWRJA8T。法定代表人：梅超，公司主要生產(chǎn)管理人：王軍。2021年以后，該公司的法人梅超因另有工作安排，于是陸續(xù)辦理法人變更事項(xiàng)，2021年9月18日變更為王軍。

　　裝載機(jī)司機(jī)：康永勝，男。

　　裝載機(jī)情況：品牌：英軒牌，車輛型號(hào)：YX656H，車輛識(shí)別代號(hào)/車架號(hào)：567006LFJJB115578,2020年10月28日車輛檢驗(yàn)合格。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，該車輛沒有左后視鏡、右后視鏡破損，倒車燈破損，喇叭不能正常使用。

　　3.合同履行情況：2021年1月1日鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司與鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司簽訂《工程機(jī)械（特種車輛）租賃合同》。鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司負(fù)責(zé)向鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司提供（租賃）機(jī)械和機(jī)械操作人員，機(jī)械的使用和機(jī)械操作人員的安全生產(chǎn)管理由鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司負(fù)責(zé)。? ??

　　4.負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任的部門情況介紹：東勝區(qū)能源局：成立于2019年3月，屬東勝區(qū)政府工作部門，正科級(jí)，內(nèi)設(shè)六個(gè)職能科室，2個(gè)二級(jí)單位（能源管理綜合行政執(zhí)法大隊(duì)、能源局綜合服務(wù)保障中心），單位共有職工197人。負(fù)責(zé)東勝區(qū)能源領(lǐng)域安全生產(chǎn)管理工作。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險(xiǎn)救援及善后處理情況

　　（一）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2021年9月12日約11時(shí)50分，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司裝載機(jī)司機(jī)康永勝在外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚接73號(hào)裝載機(jī)后開始作業(yè)，當(dāng)把一鏟煤推到輸煤篦子時(shí)，一輛卸煤車也在輸煤篦子附近進(jìn)行卸煤作業(yè)，裝載機(jī)司機(jī)康永勝為避免車輛碰撞，及時(shí)將裝載機(jī)向后倒退約7米（位于煤棚入口處的位置），裝載機(jī)司機(jī)康永勝突然聽到卸煤車?yán)嚷暎S后立即停車下車查看，發(fā)現(xiàn)巡視工問軍被壓在裝載機(jī)右后輪胎下面。

　　（二）搶險(xiǎn)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況? ??

　　2021年9月12日約11時(shí)55分，另一名正在工作的裝載機(jī)司機(jī)康正寶看到煤車司機(jī)邊喊邊招手，指著煤棚入口處，康正寶停下車后走到煤棚入口處，看到73號(hào)裝載機(jī)右后車輪壓住巡視工問軍（死者），隨后，裝載機(jī)司機(jī)康正寶打電話報(bào)告了鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司主管王偉，12時(shí)03分，康正寶分別給110、120打了報(bào)警和急救電話。約12時(shí)18分，120急救車趕到現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，巡視工問軍（死者）當(dāng)場(chǎng)死亡。

　　（三）事故報(bào)告經(jīng)過

　　2021年9月12日12時(shí)03分，鄂爾多斯市公安局東勝區(qū)分局刑偵大隊(duì)值班室接到報(bào)警，派員勘查現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)19分鄂爾多斯市公安局東勝區(qū)分局刑偵大隊(duì)、刑事科等工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。

　　13時(shí)18分，東勝區(qū)應(yīng)急管理局接到區(qū)能源局報(bào)告，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)責(zé)任公司外來(lái)儲(chǔ)煤棚內(nèi)發(fā)生一起車輛傷害事故。

　　（四）善后處理情況? ??

　　事故發(fā)生后，區(qū)委、區(qū)政府高度重視，相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故救援，開展家屬安撫工作，同時(shí)召開會(huì)議并成立事故調(diào)查組，對(duì)善后工作進(jìn)行部署。截至目前，善后工作已結(jié)束。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　此次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失293萬(wàn)元，其中行政處罰90萬(wàn)元，死亡賠償金203萬(wàn)元。

　　四、事故原因分析和性質(zhì)

　　（一）直接原因

　　根據(jù)東勝區(qū)公安分局、區(qū)應(yīng)急管理局的詢問筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄、鑒定文書和事故技術(shù)鑒定分析報(bào)告：

　　1.現(xiàn)場(chǎng)巡視工問軍（死者）嚴(yán)重違反崗位操作規(guī)程，在未有效通知裝載機(jī)司機(jī)停車的情況下，擅自進(jìn)入裝載機(jī)作業(yè)區(qū)域，且站在裝載機(jī)的后面，是導(dǎo)致裝載機(jī)倒車時(shí)將其撞倒致死的直接原因。? ??

　　2.裝載機(jī)司機(jī)康永勝，在鏟煤作業(yè)操作過程中，倒車時(shí)沒有確認(rèn)裝載機(jī)后方是否有人員停留且未鳴笛，直接倒車，導(dǎo)致將現(xiàn)場(chǎng)巡視工問軍（死者）撞倒碾壓，當(dāng)場(chǎng)死亡，是造成事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）間接原因

　　1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司的法定代表人，對(duì)從業(yè)人員三級(jí)安全教育培訓(xùn)不全面、安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度落實(shí)不徹底；是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　2.楊星星，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司選煤廠廠長(zhǎng)，外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚的安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，在裝載機(jī)沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損的狀態(tài)下，仍在使用；轉(zhuǎn)崗時(shí)未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，從業(yè)人員缺乏必要的安全知識(shí)；是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司法定代表人，未履行主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)管理工作的職責(zé)，疏忽督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，沒有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，最終演變?yōu)樯a(chǎn)安全事故，是造成事故發(fā)生的間接原因。? ??

　　4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，對(duì)機(jī)械設(shè)備生產(chǎn)安全管理不到位，未及時(shí)檢查、保養(yǎng)、維修機(jī)械設(shè)備，導(dǎo)致設(shè)備帶病工作；是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　5.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司，未有效落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)生產(chǎn)安全管理不到位；未進(jìn)行構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制；對(duì)職工轉(zhuǎn)崗安全教育培訓(xùn)存在漏洞；未有效告知從業(yè)人員作業(yè)場(chǎng)所、工作崗位存在的職業(yè)危險(xiǎn)因素和安全防范措施；巡視工和裝載機(jī)司機(jī)安全操作規(guī)程不健全、不完善；是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　6.鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司，應(yīng)對(duì)出租的機(jī)械設(shè)備安全性能負(fù)責(zé)，在裝載機(jī)安全設(shè)施存在缺陷的情況下，未及時(shí)進(jìn)行檢查維修，以致裝載機(jī)司機(jī)康永勝駕駛有缺陷的車輛進(jìn)行作業(yè)；是造成事故發(fā)生的間接原因。

　　（三）事故性質(zhì)認(rèn)定? ??

　　根據(jù)東勝區(qū)公安分局和區(qū)應(yīng)急管理局的詢問筆錄、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)檢查工作記錄、鑒定文書及封存資料，經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理意見建議

　　（一）建議免予追責(zé)人員（1人）

　　問軍（死者）嚴(yán)重違反操作規(guī)程，在沒有通知裝載機(jī)駕駛員康永勝停車的情況下，就擅自進(jìn)入裝載機(jī)工作作業(yè)場(chǎng)地，被撞身亡，在該起事故中負(fù)直接責(zé)任，因其在事故中已經(jīng)死亡，不予追究責(zé)任。

　　（二）建議移交司法機(jī)關(guān)調(diào)查處理人員（1人）

　　康永勝，裝載機(jī)司機(jī)，嚴(yán)重違反《裝載機(jī)司機(jī)安全技術(shù)操作規(guī)程》在裝載機(jī)沒有后視鏡、喇叭不能正常使用、倒車燈破損、倒車時(shí)未確認(rèn)裝載機(jī)周圍是否有人員停留，在該起事故中負(fù)直接責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五十七條，按照《安全生產(chǎn)法》一零七條規(guī)定，建議移交公安機(jī)關(guān)調(diào)查處理。? ??

　　（三）建議給予行政處罰人員（4人）

　　1.張棟，鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不全面，安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理制度落實(shí)不到位，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條（一）（二）（三）（五）款，按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，處上年度收入百分之四十罰款（計(jì)人民幣77289元）。

　　2.楊星星，選煤廠廠長(zhǎng)，未認(rèn)真貫徹落實(shí)崗位操作規(guī)程，安全教育和培訓(xùn)流于形式，隱患排查和治理制度有缺失，違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條（二）（三）（五）（六）款，按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)資格并處上年度年收入百分之三十罰款（計(jì)人民幣22941元）。

　　3.梅超，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司法定代表人，未履行主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作的職責(zé)，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條，按照《安全生產(chǎn)法》第九十五條規(guī)定，建議處上年度收入百分之四十罰款（計(jì)人民幣43641元）。

　　4.王軍，鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司安全生產(chǎn)主要管理人員，對(duì)從業(yè)人員的安全教育落實(shí)不到位，機(jī)械設(shè)備的安全維護(hù)保養(yǎng)投入不足，隱患排查不徹底違反了《安全生產(chǎn)法》第二十五條（二）（三）（五）（六）款，按照《安全生產(chǎn)法》第九十六條規(guī)定，建議吊銷其安全生產(chǎn)資格并處上年度年收入百分之三十罰款（計(jì)人民幣18529元）。? ??

　　（四）建議對(duì)其他有關(guān)責(zé)任人員處理意見（1人）

　　劉鐵林，中共黨員，東勝區(qū)能源管理綜合執(zhí)法大隊(duì)一中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)煤礦安全監(jiān)管責(zé)任，在檢查中未發(fā)現(xiàn)范家村煤業(yè)公司對(duì)租賃公司裝載機(jī)司機(jī)進(jìn)行三級(jí)教育培訓(xùn)，未發(fā)現(xiàn)儲(chǔ)煤棚裝載機(jī)設(shè)備存在安全隱患，對(duì)該企業(yè)履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，建議由東勝區(qū)紀(jì)委監(jiān)委追責(zé)問責(zé)。

　　（五）對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位處理意見建議（2家）

　　1.鄂爾多斯市蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司，對(duì)外來(lái)煤儲(chǔ)煤棚作業(yè)環(huán)境未及時(shí)啟動(dòng)降塵處理設(shè)施，安全投入不足，違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條，培訓(xùn)教育不全面，違反《安全生產(chǎn)法》第二十八條，風(fēng)險(xiǎn)管控和隱患排查治理不徹底，違反《安全生產(chǎn)法》第四十一條，按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議處罰五十萬(wàn)元的罰款。? ??

　　2.鄂爾多斯市蒙泰物資設(shè)備有限公司，安全管理機(jī)構(gòu)不健全，沒有盡到對(duì)設(shè)備維護(hù)的責(zé)任，致使裝載機(jī)“帶病”工作，違反《安全生產(chǎn)法》第二十三條、第三十六條，按照《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條規(guī)定，建議處罰四十萬(wàn)元的罰款。

　　（六）相關(guān)問責(zé)建議

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議責(zé)成東勝區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)責(zé)任單位進(jìn)行行政罰款。

　　六、防范措施及建議

　　1.蒙泰范家村煤業(yè)有限責(zé)任公司要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，建立健全并落實(shí)安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控制度和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制；科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)制定安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程；對(duì)儲(chǔ)煤場(chǎng)作業(yè)環(huán)境采取降塵措施保證作業(yè)區(qū)的采光和照度，以確保外來(lái)儲(chǔ)煤場(chǎng)人員的作業(yè)安全；要加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)工作，做好維護(hù)保養(yǎng)記錄；將此次事故做成宣傳片對(duì)所有的工作人員進(jìn)行警示教育，強(qiáng)化和落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全操作規(guī)程，對(duì)教育培訓(xùn)、持證上崗、隱患排查等制度要抓緊落實(shí)。? ??

　　2.深入理解貫徹《安全生產(chǎn)法》第三條的精神，在綜合治理方面要加大力度，加大投入，在制度方面、硬件方面都要加強(qiáng)，盡快建立煤場(chǎng)作業(yè)區(qū)的管理制度，裝載機(jī)作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置警示區(qū)和禁入?yún)^(qū)，車輛安裝倒車影像、視頻聲光報(bào)警等措施，區(qū)域內(nèi)設(shè)置視頻監(jiān)控預(yù)警系統(tǒng)及遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控等相關(guān)措施。

　　3.區(qū)能源局要深刻吸取事故的沉痛教訓(xùn)，牢固樹立科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展理念，堅(jiān)持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到主要負(fù)責(zé)人、部門和崗位，要求所有生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位深入學(xué)習(xí)貫徹新《安全生產(chǎn)法》和國(guó)家安全監(jiān)管總局36號(hào)令的要求，嚴(yán)格落實(shí)屬地管理責(zé)任，將安全管理的關(guān)口前移，把“構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制”落到實(shí)處；對(duì)拒不履行督查意見的企業(yè)和個(gè)人，嚴(yán)格從重執(zhí)法，形成嚴(yán)格的打壓態(tài)勢(shì)，將事故隱患消除在萌芽狀態(tài)。

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