項目名稱：（略）
（略）：LNFDZYY-2024-ZB-CG0035
（略）對核醫學科醫學裝備進行公開招標采購，歡迎合格的供應商參加本次招標活動，就下列貨物和有關服務提交密封投標。
一、招標內容
（略）
（略）
產品名稱：（略）
數量
質保期
01
1
PET單聯防護手套箱
1
3年
2
PET移動式升降注射防護車
1
1年
3
PET一體化注射防護臺
1
1年
4
轉運鉛防護罐
2
1年
5
鎢合金注射器防護三節罐
1
1年
6
鎢合金注射器防護套
1
1年
7
FDG手工分裝防護裝置
1
1年
8
放射性廢物桶
8
1年
9
儲源防護箱
1
1年
10
移動式鉛防護屏
2
1年
11
SPECT單聯防護手套箱
1
3年
12
SPECT移動式升降注射防護車
1
1年
13
SPECT一體化注射防護臺
1
1年
14
淋洗鉛罐
6
1年
15
注射器轉運防護盒
2
1年
16
注射器運送防護筒
10
1年
17
鎢合金注射器防護套
2
1年
18
放射性廢物桶
8
1年
19
移動式鉛防護屏
1
1年
20
防護手套箱
1
2年
21
轉運鉛防護罐
1
3年
22
放射性廢物箱
8
3年
23
碘131口杯專用四通道廢物桶
1
1年
24
移動式鉛防護屏
4
1年
02
1
锝氣體發生器
1
1年
03
1
全自動核素分裝儀
1
1年
04
1
甲狀腺功能測定儀
1
3年
05
1
活度計
5
3年
06
1
個人劑量報警儀
12
2年
07
1
（略）1拖12
1
2年
08
1
手持式x/γ巡檢儀/劑量率儀
3
1年
09
1
表面沾污儀
4
1年
10
1
鉛防護用品（鉛衣套裝）
14
1年
11
1
緊急泄露除污工具組
2
1年
備注：（略）根據需要，擬公開招標采購34類放射防護裝備，本項目共分為11個標段，本項目允許兼投兼中，各包內容不允許分拆報價。
二、合格供應商的資格條件
（一）本項目不接受聯合體投標。
（二）合格投標單位：（略）
1.在中國境內注冊并具有獨立法人資格的合法企業（成立滿五年以上），生產或經營范圍符合本次采購項目的需求。
2.具有有效的中華人民共和國《營業執照》《醫療器械經營許可證》或《醫療器械生產許可證》等國家要求的所有相關資質證件。
3.供應商不是制造商的必須取得所投產品的生產廠商的產品銷售授權書或產品銷售代理證書。
4.供應商需按采購方固定模板準備法定代表人身份證明書及授權委托書。
上述資料須加蓋投標單位：（略）
三、報名截止時間及招標文件發放方式：（略）
（一）報名截止時間至2024年8月6日。
（二）招標文件以Word及PDF格式兩種形式發放，兩種形式內容如有差異時以PDF形式為準。
聯系人：（略）
郵箱：（略）
監督電話：（略）
四、招標服務費、投標保證金收取
（一）（略）01投標保證金為2萬元，（略）02投標保證金為1萬元，（略）03投標保證金為0.5萬元，（略）04投標保證金為0.5萬元，（略）05投標保證金為0.8萬元，（略）06投標保證金為0.5萬元，（略）07投標保證金為0.5萬元，（略）08投標保證金為0.5萬元，（略）09投標保證金為0.5萬元，（略）10投標保證金為0.5萬元，（略）11投標保證金為0.5萬元。（略）（略）賬戶，如不按時繳納，視為放棄參與本次招投標活動。
（二）招標服務費800元（不予退還），（略）（略）賬戶，如不按時繳納，視為放棄參與本次招投標活動。
（三）收款信息如下：
單位：（略）
銀行名稱：（略）
（略）：（略）
（略）：（略）4
（四）招標服務費及投標保證金回執單反饋
1.反饋形式：電子郵件，（略）只接收一封郵件。
2.郵箱：（略）
3.郵件主題：項目全稱、（略）－回執單（（略）全稱）。
4.附件名稱：（略）
（略）
附件名稱：（略）
要求
1
核醫學科醫學裝備采購項目－服務費（（略）全稱）
（略）站導出或打印后加蓋公章的PDF掃描件
2
核醫學科醫學裝備采購項目-投標保證金（（略）全稱）
（略）站導出或打印后加蓋公章的PDF掃描件
五、遞交投標文件截止時間、談判時間、談判地點：（略）
（一）談判時間：采購方另行通知。
（二）談判地點：（略）
六、付款方式：（略）
簽訂合同后，接到采購方發貨通知30日內支付發貨通知設備金額的20%，設備貨到后30日內采購方支付可結算金額的50%，設備驗收合格后采購方收到中標方開具的可結算金額的增值稅普通發票入賬30日內，支付可結算金額的20%，剩余金額的10%作為質保金，待設備質保期滿后30日內無息支付。付款方式：（略）
七、違約責任
標書所有內容與合同具有同等法律效力，投標單位：（略）
（一）投標單位：（略）
（二）投標單位：（略）
（三）中標單位：（略）
（四）中標單位：（略）
（五）中標單位：（略）
八、在招標工作結束后，中標單位：（略）
產品技術參數如下（評分細則詳見招標文件）：
（略）01
（略）
PET單聯防護手套箱設備功能描述
（要公共參數）
1
內置1個射線探測器；能量范圍：50KeV-1.5MeV
具備
2
密封方式：（略）
具備
3
排風風量≥800m3/h，手孔風速＞0.5m/s
具備
4
排風過濾：放射性氣體過濾器吸附
具備
5
原材料及配件進場；現場安裝、調試
具備
6
正面≥50mmPb；側面、頂面屏蔽≥50mmPb；鉛玻璃視窗屏蔽≥50mmPb；手孔門屏蔽（帶鎖）≥50mmPb、防護門屏蔽≥50mmPb、升降托盤屏蔽≥50mmPb、下沉式活度計井屏蔽≥50mmPb
具備
7
符合人體工程學設計的操作控制面板
具備
8
可視鉛玻璃窗
具備
9
劑量監測顯示：集成于操作界面
具備
10
尺寸（支持定制）內部尺寸≥856(w)*476.5(d)*568(h)；外部尺寸≥1180(w)*750(d)*2200(h)；
期望
11
附件：照明燈、紫外燈滅菌裝置、電源插座等
具備
12
活度計電離室屏蔽井1套，屏蔽≥50mmPb下沉式
具備
13
放射性物品屏蔽傳送裝置1套，屏蔽≥50mmpb，無需打開熱室屏蔽門，即可在低位狀態下傳送放射性物品或鉛罐進入（略）域。
具備
（略）
PET移動式升降注射防護車設備功能描述
（要公共參數）
1
可液壓調節操作臺面的高度，便于調整合適注射高度
具備
2
注射屏蔽：40mmpb
具備
3
操作臺面屏蔽：40mmpb
具備
4
鉛視窗：200mm(w)*250mm(l)
期望
5
4個帶鎖緊的承重萬向腳輪可以移動或固定放置
具備
6
表面材質：304不銹鋼
具備
（略）
PET一體化注射防護臺設備功能描述
（要公共參數）
1
帶有注射、防護、照明、滅菌等多功能的一體化注射防護臺，滿足醫護人員為患者注射藥物過程中的所有防護需求。
具備
2
注射屏蔽：50mmPb
具備
3
注射視窗尺寸：200mm×250mm/50mmPb
期望
4
正面屏風屏蔽：10mmPb防護/10mmPb鉛玻璃正面觀察視窗
具備
5
整體尺寸：≥820×1900×400mm
期望
6
不銹鋼承重注射臺：≥800mm(w)×500mm(l)×840mm(h)
期望
7
內置大容量放射性廢物防護箱1個，屏蔽30mmPb，1個活度計屏蔽井用于檢測注射后殘余劑量，屏蔽30mmpb。
具備
8
照明燈×1+紫外燈×1+插座開關×1+（略）×1
具備
9
表面材質：304不銹鋼
具備
（略）
轉運鉛防護罐設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
屏蔽：50mmPb
具備
3
頂蓋固定方式：（略）
具備
4
內尺寸：適用于10ml-30ml西林瓶
具備
5
外尺寸：≥125mm(d)*181mm(h)
期望
（略）
鎢合金注射器防護三節罐設備功能描述
（要公共參數）
1
實現了單支劑量FDG在轉運、注射過程中的屏蔽
具備
2
體部厚度≥23mm鎢合金
期望
3
材質：鎢合金
具備
4
比重：≈18g/cm3
具備
5
尺寸：≥239mm(L)*58.8mm(d)
期望
（略）
鎢合金注射器防護套設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鎢合金
具備
2
自動鎖緊
具備
3
比重：≈18g/cm3
具備
4
厚度：≥8.5mm
期望
5
尺寸：≥57mm(l)*28mm(d)
期望
（略）
FDG手工分裝防護裝置設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鎢合金、鉛和不銹鋼
具備
2
防護屏蔽：50mmpb
具備
3
尺寸：≥15.5cm(h)*10.8cm(d)
期望
4
內部可裝入10ml、20ml或30ml西林瓶
具備
5
不銹鋼翻轉固定支架
具備
6
垂直方向360°旋轉角度水平方向360°旋轉角度
具備
（略）
放射性廢物桶設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
旋開式廢物投放口
具備
3
帶鎖緊的承重萬向腳輪，可以移動或固定放置
具備
4
屏蔽：20mmPb
具備
5
尺寸：≥450mm(H)*260mm(D)
期望
（略）
儲源防護箱設備功能描述
（要公共參數）
1
主要材質：鉛、304不銹鋼
具備
2
鉛屏蔽：20mmPb
具備
3
防護門：平口重疊、前開式、不銹鋼執手鎖、配雙鎖
具備
4
保險箱尺寸：≥650mm(H)*500mm(W)*400mm(D)
期望
（略）
移動式鉛防護屏設備功能描述
（要公共參數）
1
主要材質：鉛、鉛玻璃、304不銹鋼
具備
2
防護屏尺寸：：≥1800mm(H)*900mm(W)
期望
3
鉛屏蔽：10mmPb
具備
4
4個帶鎖緊的承重萬向腳輪，可以移動或固定放置
具備
（略）
SPECT單聯防護手套箱設備功能描述
（要公共參數）
1
符合cGMP生物潔凈級別的（略）域，A級凈化，獨立的風機單元100％空氣外排，外殼為304不銹鋼做防指紋處理
具備
2
內置1個射線探測器；能量范圍：50KeV-1.5MeV
具備
3
密封方式：（略）
具備
4
排風風量≥800m3/h，手孔風速＞0.5m/s
期望
5
正面≥20mmPb；側面、頂面屏蔽≥20mmPb；鉛玻璃視窗屏蔽≥20mmPb；手孔門屏蔽（帶鎖）≥20mmPb、防護門屏蔽≥20mmPb、升降托盤屏蔽≥50mmPb、下沉式活度計井屏蔽≥30mmPb
具備
6
符合人體工程學設計的操作控制面板，內傾15°觸摸屏操控面板易于日常操作和觀察
具備
7
可視鉛玻璃窗320mm(w)*220mm(h)
具備
8
尺寸（支持定制）內部尺寸≥856(w)*476.5(d)*568(h)；外部尺寸≥1180(w)*750(d)*2200(h)；
期望
9
附件：照明燈、紫外燈滅菌裝置、電源插座等
具備
10
活度計電離室屏蔽井1套，屏蔽≥30mmPb下沉式
具備
11
鉬锝發生器自動傳送屏蔽裝置
具備
12
（略）
具備
（略）
SPECT移動式升降注射防護車設備功能描述
（要公共參數）
1
可液壓調節操作臺面的高度，便于調整合適注射高度
具備
2
注射屏蔽：20mmpb
具備
3
操作臺面屏蔽：20mmpb
具備
4
鉛視窗：200mm(w)*250mm(l)
期望
5
4個帶鎖緊的承重萬向腳輪可以移動或固定放置
具備
6
表面材質：304不銹鋼
具備
（略）
SPECT一體化注射防護臺設備功能描述
（要公共參數）
1
帶有注射、防護、照明、滅菌等多功能的一體化注射防護臺，滿足醫護人員為患者注射藥物過程中的所有防護需求。
具備
2
注射屏蔽：20mmPb
具備
3
注射視窗尺寸：200mm×250mm/20mmPb
期望
4
正面屏風屏蔽：6mPb防護/6mmPb鉛玻璃正面觀察視窗
具備
5
整體尺寸：≥820×1920×400mm
期望
6
不銹鋼承重注射臺：≥800mm(w)×500mm(l)×840mm(h)
期望
7
內置大容量放射性廢物防護箱1個，屏蔽10mmPb
具備
8
照明燈×1+紫外燈×1+插座開關×1+（略）×1
具備
9
表面材質：304不銹鋼
具備
（略）
淋洗鉛罐設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
適用于10ml西淋瓶
具備
3
旋開式針頭入口
具備
4
屏蔽：6mmPb
具備
5
尺寸：≥40mm(￠)*71mm(h)
期望
（略）
注射器轉運防護盒設備功能描述
（要公共參數）
1
用于放射性藥物轉運過程中的屏蔽。箱蓋設計為入塢式屏蔽，箱體配有不銹鋼把手
具備
2
材質：鉛、不銹鋼
具備
3
屏蔽：6mmPb
具備
4
尺寸：≥263mm(l)*95mm(h)*95mm(d)
期望
（略）
注射器運送防護筒設備功能描述
（要公共參數）
1
設計為“手榴彈”樣式，接口用絲扣固定，方便攜帶
具備
2
材質：鉛、PVC
具備
3
屏蔽：6mmPb
具備
4
尺寸：≥220mm(l)*35（39/60）mm(d)
期望
（略）
鎢合金注射器防護套設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鎢合金、鋁、鉛玻璃
具備
2
自動鎖緊
具備
3
厚度：2.5mm.
具備
4
比重：≈18g/cm3
具備
（略）
放射性廢物桶設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
旋開式廢物投放口
具備
3
帶鎖緊的承重萬向腳輪，可以移動或固定放置
具備
4
屏蔽：20mmPb
具備
5
尺寸：≥450mm(H)*260mm(D)
期望
（略）
移動式鉛防護屏設備功能描述
（要公共參數）
1
主要材質：鉛、鉛玻璃、304不銹鋼
具備
2
防護屏尺寸：：≥1800mm(H)*900mm(W)
期望
3
鉛屏蔽：6mmPb（可定制）
具備
4
4個帶鎖緊的承重萬向腳輪
具備
（略）
防護手套箱設備功能描述
（要公共參數）
1
符合cGMP生物潔凈級別的（略）域，獨立的風機單元100％空氣外排，外殼為304不銹鋼做防指紋處理
具備
2
內置1個射線探測器；能量范圍：50KeV-1.5MeV
具備
3
排風風量≥800m3/h
具備
4
排風過濾：放射性氣體過濾器吸附
具備
5
原材料及配件進場；現場安裝、調試
具備
6
正面≥40mmPb；側面、頂面屏蔽≥40mmPb；鉛玻璃視窗屏蔽≥40mmPb；手孔門屏蔽（帶鎖）≥40mmPb、防護門屏蔽≥40mmPb、升降托盤屏蔽≥40mmPb、下沉式活度計井屏蔽≥50mmPb
具備
7
符合人體工程學設計的操作控制面板
具備
8
可視鉛玻璃窗320mm(w)*220mm(h)
期望
9
尺寸（支持定制）內部尺寸≥856(w)*476.5(d)*568(h)；外部尺寸≥1180(w)*750(d)*2200(h)；
期望
10
附件：照明燈、紫外燈滅菌裝置、電源插座等
具備
11
活度計電離室屏蔽井1套，屏蔽≥50mmPb
具備
12
放射性物品屏蔽傳送裝置1套，屏蔽≥40mmpb
具備
13
與碘131單聯防護手套箱直接相連，用于患者自動或手動口服碘131的防護窗口
期望
（略）
轉運鉛防護罐設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
屏蔽：50mmPb
具備
3
頂蓋固定方式：（略）
具備
4
內尺寸：適用于10ml-30ml西林瓶
具備
5
外尺寸：≥125mm(d)*181mm(h)
期望
（略）
放射性廢物箱設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
踏板：不銹鋼；傳送方式：（略）
具備
3
移動方式：（略）
具備
4
投放口：腳踏式廢物投遞口，避免手部沾污
具備
5
箱體：內外雙層不銹鋼，用于暫存正電子放射性藥物固體廢棄物
具備
6
屏蔽：整體20mmPb
具備
7
投放口尺寸：直徑80mm，±1%
具備
8
內尺寸：≥270mm(L)*270mm(W)*380mm(H)
期望
（略）
碘131口杯專用四通道廢物桶設備功能描述
（要公共參數）
1
材質：鉛、不銹鋼
具備
2
4個口服杯收集通道
具備
3
帶鎖緊的承重萬向腳輪
具備
4
屏蔽：20mmPb
具備
（略）
移動式鉛防護屏設備功能描述
（要公共參數）
1
主要材質：鉛、304不銹鋼
具備
2
防護屏尺寸：：≥1800mm(H)*1500mm(W)
期望
3
鉛屏蔽：10mmPb（可定制）
具備
4
4個帶鎖緊的承重萬向腳輪
具備
（略）02
（略）
锝氣體發生器設備功能描述
（要公共參數）
1
直徑：30-60納米
具備
2
至2550℃，15秒
具備
3
存留時間≥20分鐘
具備
4
抗電擊保護符合1類B型儀器
具備
5
電磁相容性
具備
6
氬氣應是高純度的或實驗室級的，≥99.9%純
具備
7
每半小時一次
具備
8
主電流：穩定狀態＜0.2安培RMS;最大（15秒）≤20安培PMS
期望
9
在可測量的半衰期Tc-99m內，锝氣體不會從肺部消除，因此锝氣體在肺部的輻射吸收劑量略高于微球等注射制劑在肺部的輻射吸收劑。
具備
10
劑肺部全身锝氣體（略）微球體（略）
期望
11
吸入深度：可能持續的呼吸時間；病人和肺部的基本情況呼吸數：加入的起始锝量；產生后病人吸入锝氣體的時間
期望
（略）03
（略）
全自動核素分裝儀設備功能描述
（要公共參數）
1
儀器主要由核素分裝儀、（略）、活度計通訊、音視頻通訊和打印機五部分組成
具備
2
一次性完成I-131藥物分裝、稀釋、活度測量的全過程
具備
3
分裝方式：（略）
具備
4
分裝目標：西林瓶、服藥口杯等
具備
5
活度校正：自動進行活度半衰期校正
具備
6
濃度稀釋：自動進行注射用水稀釋體積
具備
7
誤差率≤±2%，
具備
8
分裝體積：最小0.1ml，最大50ml
具備
9
總比活度校正：≤1Ci/ml
期望
10
實際分裝時間：≤45s
期望
11
屏蔽容器體積：20ml、30ml、50ml50mmPb
具備
12
（略）測試
具備
13
設備通信
具備
14
PC系統工作站
具備
（略）04
（略）
甲狀腺功能測定儀設備功能描述
（要公共參數）
1
1、甲狀腺攝碘率。2、甲狀腺抑制率。3、過氯酸鉀排泌實驗。4、有效半衰期測定（24小時測量一次，48小時測定一次，有效半衰期就能自動算出來）。
具備
2
探頭個數：一個。
具備
3
主機是自動升降式：探頭升降高度≥1.2米，方便不同的病人：兒童，中年人，老人。
具備
4
點源靈敏度：≥0.18(min×Bq)-1
期望
5
窗口計數度：≥0.14(min×Bq)-1
期望
6
窗口本底：≤900CPM
期望
7
8小時穩定性：3%以內
具備
8
測甲功的蠟模采用掛式，測量I131和99mTc兩種核素
期望
9
資料輸入：多病人資料在線輸入
具備
10
病人測量：可列表連續測量多個病人
具備
（略）05
（略）
活度計設備功能描述
（要公共參數）
1
電離室類型：薄壁深井型填充氣體：12個大氣壓的超純氬
具備
2
測量范圍類型：自動測距活動：最大250GBq(6Ci),分辨率：最大0.1μCi(0.01MBq)
具備
3
顯示屏
具備
（略）06
（略）
個人劑量報警儀設備功能描述
（要公共參數）
1
探測器：閃爍探測器
具備
2
劑量當量率：0.01μSv/h–100mSv/h
具備
3
累積劑量：0.01μSv–9.99Sv
具備
4
報警閾值：量程范圍內自由可調(0.01μSv/h–100mSv/h)
具備
5
過載顯示：（略）mSv/h過載顯示，5s過載恢復
具備
6
電源：內置可充電鋰電池
具備
7
尺寸：≥60x46x20mm3
期望
（略）07
（略）
（略）（1拖12)設備功能描述
（要公共參數）
1
（略）功（略）域環境輻射監測儀。
具備
2
（略）狀態下，一臺主機控制12個終端點。
期望
3
測量：x和γ射線
具備
4
探頭：閃爍晶體探頭、內置SiMP光電倍增管
具備
5
顯示
具備
6
量程：0uSv/hr-2mSv/h
具備
7
報警方式：（略）
具備
8
（略）方式：（略）
具備
9
溫濕度實時監測：具備
具備
10
尺寸：≥15cm*18cm*5cm
期望
（略）08
（略）
手持式x/γ巡檢儀/劑量率儀設備功能描述
（要公共參數）
1
探測器：φ30×25(mm)，NaI閃爍晶體；
具備
2
靈敏度：1μSv/h≥350CPS；
具備
3
測量范圍：劑量率：0.01～600.00μSv/h；
具備
4
累計劑量：0.00μSv～99999μSv；
具備
5
能量響應：48keV~3MeV≤±30%
具備
7
測量時間：1秒~250秒可自由編程；
期望
8
顯示單位：（略）
具備
（略）09
（略）
表面沾污儀設備功能描述
（要公共參數）
1
探測射線類型:x、α、β、γ
具備
2
探測器:能量補償性GM計數管
具備
3
劑量率范圍:0.1mSv/h~10mSv/h
具備
4
劑量范圍:0.1μSv~100mSv
具備
5
能量響應:20Kev-3Mev
具備
6
β粒子通量密度:10~10粒子/min·cm
具備
7
具有搜源模式，儀器每檢測到B粒子就會發出聲音
具備
8
連續操作時間:>500h
具備
（略）10
（略）
鉛防護用品（鉛衣套裝）設備功能描述
（要公共參數）
1
包含：鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡，鉛眼鏡帶有側面防護
具備
2
采用進口超輕、超薄、超柔軟型防護材料
具備
3
鉛當量：≥0.5mmPb；
具備
4
表面材料：采用防水指數≥1000
具備
5
表面材料有≥30種顏色可供選擇，包括純色、花格以及菱形格等
具備
（略）11
（略）
緊急泄露除污工具組設備功能描述
（要公共參數）
1
泄露應急桶1個棉手套1雙夾子1把連體服2套防毒面具2套一次性鞋套2雙一次性帽子10個聚乙烯袋10個拖把1把紙巾1包刷子1個手提桶1個尼龍繩1根放射性標志牌1個沾污記錄簽2（略）筆1根噴霧器1個皮膚去污劑1瓶小掃帚1套應急處置卡1個線手套1雙紙膠帶2卷
具備
附件：1.法定代表人身份證明
2.授權委托書
附件1
法定代表人身份證明書
茲證明XXX，性別X，出生日期XXXX年XX月XX日，（略）碼：XXXXXXXXXXXXXXXXX，（略）法定代表人，職務：XXX。
特此證明
（※此處請粘貼法定代表人身份證雙面復印件※）
單位：（略）
附件2
授權委托書
委托單位：（略）
法定代表人姓名：職務：
受委托人姓名：性別：
職務：聯系電話：（略）
住所：
茲授權（（略）：）（略）委托代理人。
授權范圍：代為參加并簽署核醫學科醫學裝備采購項目（（略）：LNFDZYY-2024-ZB-CG0035）的投標文件；代為簽訂買賣合同以及處理買賣合同的執行、完成、服務等相關事宜；（略）簽署、實施的相關服務活動及行為。
本授權書于年月日簽字并蓋章生效，有效期至年月日止，特此聲明。
（※此處請粘貼受委托人身份證雙面復印件※）
受委托人簽字：
委托單位：（略）
法定代表人（簽字或蓋章）：
年月日年月日