2024年9月16日7時許，在（略）改造項目，（略）組織工人作業過程中，發生一起起重傷害事故，導致工人何**死亡，秦**受傷，直接經濟損失125.323959萬元。
事故發生后，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《（略）多功能電動提升機（以下簡稱提升機）發生傾覆的直接原因提供技術支持。調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經過現場勘查、調查取證、結合專家意見綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質、責任單位：（略）
經調查認定，江北觀音橋塔坪39號改造項目“9·16”一般起重傷害事故是一起因提升機安裝和吊裝作業未按專項方案實施，事故單位：（略）
一、事故基本情況
（一）事故發生單位：（略）
1.施工單位：（略）
（略）（以下簡稱：（略）），類型：（略）（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：913605**********2*，法定代表人：張**，注冊資本：（人民幣）壹億壹仟捌佰萬元整，成立日期：2005年10月20日，營業期限：2005年10月20日至長期。住所：江西（略）**鎮，經營范圍：房屋建筑工程、裝修裝飾工程、土石方工程、市政公用工程、地基與基礎工程、（略）照明工程、體育場地設施工程、城市園林綠化工程、勞務服務、水利水電工程、公路工程、建筑幕墻工程、鋼結構工程、消防設施工程、房屋防水工程、防腐保溫工程、機電工程、建筑機電安裝工程、古建筑工程、環保工程；工程設計、（略）基工程、（略）面工程、輸變電工程、橋梁工程、隧道工程、電力工程、礦山工程、冶金工程（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）。
《建筑業企業資質證書》（編號：D2******09），資質類別及等級：消防設施工程專業承包貳級（2021/09/27）、隧道工程專業承包叁級（2018/12/25）、橋梁工程專業承包叁級（2018/12/25）、（略）基工程專業承包叁級（2018/09/21）、（略）面工程專業承包叁級（2018/09/21）、公路工程施工總承包叁級（2018/09/21）、防水防腐保溫工程專業承包貳級（2017/06/22）、建筑幕墻工程專業承包貳級（2017/06/22）、環保工程專業承包叁級（2016/10/08）、古建筑工程專業承包叁級（2016/10/08）、施工勞務企業備案（2016/10/08）、鋼結構工程專業承包叁級（2016/10/08）、機電工程施工總承包叁級（2016/10/08）、建筑機電安裝工程專業承包叁級（2016/10/08）、水利水電工程施工總承包叁級（2016/04/05）、（略）照明工程專業承包貳級（2016/03/10）、建筑裝修裝飾工程專業承包壹級（2016/03/10）、地基基礎工程專業承包壹級（2016/03/10）、建筑工程施工總承包壹級、市政公用工程施工總承包壹級。有效期：2023年12月31日。發證機關：（略）建設局。
《安全生產許可證》〔編號：（贛）JZ安許證字[2005]10***6〕，許可范圍：建筑施工；有效期：2022年11月17日至2025年11月17日。發證機關：江西省住房和城鄉建設廳。
（略）（略）政公用工程施工總承包壹級、建筑工程施工總承包壹級等資質，現有從業人員590多人，各類工程技術職稱人員220人，建立了安全管理機構，配備了專職安全管理人員，（略）《全員安全生產責任制》、項目《文明施工管理制度》《施工現場安全生產管理制度》《安全培訓教育制度》《施工現場安全隱患及重大安全隱患排查制度》《安全生產檢查制度》《特種作業人員管理制度》等管理制度。
2.勞務單位：（略）
（略）（以下簡稱：（略）），類型：（略）（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：915101**********9T，法定代表人：張*，注冊資本：壹仟萬元整，成立日期：2019年4月8日，住所：四川（略）。經營范圍：房屋建筑工程、公路工程、水利水電工程、市政公用工程、機電工程、鋼結構工程、電力工程、地基與基礎工程、建筑機電安裝工程、輸變電工程、園林綠化工程、建筑裝飾裝修工程、消防設施工程、防水防腐保溫工程、橋梁工程、隧道工程、土石方工程、（略）照明工程、（略）面工程、（略）基工程、河湖整治工程、環保工程、古建筑工程、房屋拆除工程（不含爆破）、模板腳手架工程、建筑幕墻工程；建筑勞務分包；工程勘察設計；土地整理；房地產開發；工程監理；工程造價咨詢（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可展開經營活動）。
《建筑業企業資質證書》，（略）：D2******98，資質類別及等級：建筑工程施工總承包二級、機電工程施工總承包二級，發證日期:2024年9月11日，有效期：2025年9月11日，發證機關：四川省住房和城鄉建設廳。建筑工程施工總承包叁級（（略））、機電工程施工總承包叁級（（略））、施工勞務不分等級（（略））。發證日期:2022年11月16日，有效期：2024年7月3日，發證機關：（略）建設局。
《安全生產許可證》，編號：（川）JZ安許證字[2019]00***7，許可范圍：建筑施工；有效期：2022年8月11日至2025年8月11日。發證機關：四川省住房和城鄉建設廳。
（二）事故相關單位：（略）
1.建設單位：（略）
（以下簡稱：（略）），類型：（略）（非自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：915001**********9P，法定代表人:瞿**，注冊資本：壹拾億元整，成立日期：1996年5月8日，住所：（略）（自主承諾）。經營范圍：許可項目：建筑工程施工；建筑物拆除作業（爆破作業除外）；餐飲服務；普通貨運；園林綠化設計。（依法需經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：園區管理服務；企業管理咨詢；物業管理；水污染治理；固體廢物治理；受政府委托組織實（略）基礎設施建設；承辦經批準的文化藝術交流活動；科技咨詢（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）。
2.監理單位：（略）
（略）（以下簡稱：（略）），類型：（略）（法人獨資），統一社會信用代碼：915001**********9K，法定代表人：高*，注冊資本：叁佰萬元整，成立日期：1999年6月22日，住所：（略）**幢**。經營范圍：許可項目：房屋建筑工程監理甲級；市政公用工程監理乙級；城市園林綠化工程監理乙級；（略）城市房屋白蟻防治貳級，工程造價咨詢業務（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）一般項目：工程技術咨詢服務，工程管理服務，招投標代理服務（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）
《工程監理資質證書》，（略）：E15*****54，資質等級：房屋建筑工程監理甲級。可以開展相應類別建設工程的項目管理、技術咨詢等業務，發證日期:2023年12月22日，有效期：2028年12月22日。發證機關：中華人民共和國住房和城鄉建設部。
（三）工程概況及合同發包情況
1.工程名稱：（略）
觀音橋鯉魚（略）老（略）更新改造工程。
2.工程內容
本項目包括觀音橋街道鯉魚（略）梯間拆除6.89萬平方米，以及更換阻燃雨棚、更換鋁合金窗、新增修補落水管、更換單元門增設智能門禁等。
3.工程承包范圍
包括但不限于屋面及底層違章拆除工程、屋面改造工程、外立面拆除、墻面清洗修補、新做涂料、增設空調罩、樓梯間拆除、更換阻燃雨棚、更換鋁合金窗、新增修補落水管、更換單元門增設智能門禁等，具體內容以招標人：（略）
4.合同發包情況
（1）2023年3月28日，（略）（發包人）（（略））（略）（承包人）簽訂了《觀音橋鯉魚（略）老（略）更新改造工程建設工程施工合同》，合同工期為240日歷天。
（2）2023年4月13日，（略）簽訂了《觀音橋鯉魚（略）老（略）更新改造工程勞務分包合同》和安全管理協議，合同工期為240日歷天。
（3）2023年4月6日，（略）簽訂上述工程施工監理合同，明確總監理工程師為秦**，監理服務期限為240天。
5.施工前準備
（略）（施工單位：（略）
6.事故項目相關人員安全管理責任
項目經理：（略）
（四）事故經過
2024年9月11日7時許，（略）該項目班組長張**，組織工人在（略）頂走廊護欄部分損壞。
（五）事故現場情況
經現場勘查和詢問現場工作人員，事故地點：（略）
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（六）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
1.人員傷亡情況
死者何**，女，漢族，54歲，（略）：512222**********49，住址：（略）屋面改造作業人員。
傷者秦**，男，漢族，64歲，（略）：512221**********50，住址：（略）屋面改造作業人員。
2.直接經濟損失情況
事故發生后，（略）與死者何**家屬達成協議，賠付120萬元。對秦**進行治療產生治療費用和一次性賠償費用共5.323959萬元。合計直接經濟損失125.323959萬元。
二、事故應急處置及評估情況
事故發生后，（略）和項目部，該公司和項目部迅速啟動應急預案，組織人員施救，并第一時間撥打120，項目部同時向建設單位：（略）
經評估，在本次事故中，事故相關單位：（略）
三、事故原因分析
（一）直接原因
1.物的不安全狀態。該事故提升機安裝時，提升機及旋轉機座配重未按專項方案實施，造成橫向配重不足。
2.人的不安全行為。作業過程中，工人往斗車裝載的石粉重量超過了專項方案中第十章計算書：“一、設備抗傾覆驗算模型”中起重重量（取100kg）的規定起吊重量。
綜上所述：該事故班組安裝提升機作業時，因提升機及旋轉機座配重未按專項方案實施，造成橫向配重不足，實際起吊重量超過專項方案中計算的起重量，造成提升機發生傾覆，導致事故發生。
（二）間接原因
1.（略）作為施工單位：（略）
（1）安全教育培訓不到位。未對相關作業人員開展安全教育培訓和安全技術交底。所開展的新入場工人三級安全教育，只進行30分鐘左右，對何**和秦**只是進行了口頭安全要求。
（2）作業現場安全生產管理不到位，吊裝現場無專人進行安全管理，未及時發現和消除事故隱患。一是未及時發現和消除提升機安裝不符合專項方案要求、提升機吊裝作業現場無管理人員、事故班組在提升機安裝完成后未進行驗收的情況下組織作業、郝**超重裝載石粉和何**、秦**臨邊作業中未系安全帶、安全繩的事故隱患；二是該項目技術負責人張**，未將監理9月14日發現該事故提升機作業過程中，（略））的情況向項目經理：（略）
2.（略）作為勞務單位：（略）
（1）未制定安全教育培訓計劃，安全教育培訓不到位。未對何**、秦**進行安全教育培訓和安全技術交底，龐**入職時進行了考試，但不知道是什么內容，未對郝**9月13日重返崗位后進行安全教育培訓，未告知安全風險和安全措施，對郝**只進行了口頭要求斗車不能裝平。
（2）作業現場安全生產管理不到位，吊裝現場無專人進行安全管理，未及時發現和消除事故隱患。一是施工員謝**未將工程暫停令（監理〔2024〕暫停令001號）的有關情況告知班組長張**，且于9月15日離開了項目，導致張**9月16日安排該班組人員利用提升機從事吊裝作業；（略）因過中秋節，項目只留一名值班人員在崗，事故發生前提升機吊裝作業現場無管理人員在場。三是未向相關作業人員提供安全帶、安全繩；四是未及時發現和消除提升機安裝不符合專項方案要求、事故班組在提升機安裝完成后未進行驗收的情況下組織作業、郝**超重裝載石粉和何**、秦**臨邊作業中未系安全帶、安全繩的事故隱患。
四、對有關責任人員和責任單位：（略）
（一）建議追究刑事責任的人員
張**，（略）事故班組班組長。未嚴格履行崗位安全管理責任，一是未對相關作業人員進行安全教育培訓，未告知作業現場安全風險和防范措施；二是未按專項方案要求，組織提升機安裝工作；三是在提升機未進行驗收的情況下，組織工人進行吊裝作業；四是未向作業人員提供安全帶和安全繩。張**對本次事故發生負有責任，其行為涉嫌犯罪。
建議由司法機關依法追究刑事責任。
（二）建議給予行政處罰的人員
1.張**，（略）法定代表人、主要負責人。未嚴格履行崗位安全管理責任，未對該事故項目開展安全生產檢查，未有效督促、檢查本單位：（略）
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項給予行政處罰。
2.張**，（略）事故項目項目經理：（略）
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條給予行政處罰。
3.張**，（略）事故項目安全員。未嚴格履行崗位安全管理責任：一是未對事故相關人員進行安全教育培訓；二是未及時發現和消除提升機安裝不符合專項方案要求，事故班組在提升機安裝完成后未通過驗收的情況下組織作業的事故隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項、第五項之規定，對本次事故發生負有責任。
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條給予行政處罰，住建部門按有關規定暫停或吊銷其與安全生產有關的相關資格。
4.陳**，（略）經理：（略）
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項給予行政處罰。
5.高*，（略）專職安全員。未嚴格履行崗位安全管理責任：未對相關作業人員進行安全生產教育和培訓。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第二項：“（二）組織或者參與本單位：（略）
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條給予行政處罰，住建部門按有關規定暫停或吊銷其與安全生產有關的相關資格。
（三）建議給予行政處罰的單位：（略）
1.（略），作為施工單位：（略）
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項給予行政處罰。
2.（略），作為勞務單位：（略）
建（略）應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項給予行政處罰。
（四）其他處理建議
針對本次事故調查發現的其他問題，（略）、（略）規定對相關人員作出處理。
（五）事故相關單位：（略）
1.（略），作為建設單位：（略）
（略）在本次事故中存在違法行為的情況。
2.（略），作為監理單位：（略）
（略）在本次事故中存在違法行為的情況。
（六）監管履職情況
1.區住房城鄉建委，在工作中，一是不斷優化、落實安全生產“黨政同責，一崗雙責”強化安全監管措施，班子成員帶隊檢查一線工地、定期研判分析安全生產形勢情況；二是制定下發了《（略）建筑領域安全生產治本攻堅三年行動方案》，（略）各在建項目、建筑企業進行了動員，并開展監督檢查；三是2024年以來對該事故項目共開展監督檢查9次，對發現的問題作出了相應的處理；四是全面推行一線從業人員“兩單兩卡”；五是通過視頻會、（略）宣貫住建部《（略）政重大事故隱患判定標準2022版》，進一步提升企業管理人員風險辨識和隱患治理能力；六是依托安全生產月活動，開展了“安全宣傳進工地”活動；七是以安全生產治本攻堅三年行動為軸線，以執法促安全，倒逼企業主動落實、落細各自主體責任。未發現相關監管人員監管履職不到位的情況。
2.觀音橋街道，一是組織開展黨工委會議、行政辦公會議及安全生產專題會議研究部署安全工作；二是黨工委書記、辦事處主任和分管領導帶隊開展安全生產檢查共計56次，發現問題70個、整改64個；三是制定了《2024年度安全生產與自然災害防治工作要點》、《觀音橋街道年度安全生產應急預案》，落實領導干部安全責任清單，強化“干部履職一本賬”工作；四是深入開展安全生產檢查工作，累計安全檢查300多次；五是扎實開展重點行業領域重大安全隱患專項整治，完成3條重大安全隱患整改，排查涉及燃氣安全隱患60處；六是廣泛開展安全生產宣傳，印制《條例》讀本1000本和宣傳折頁3000份，開展應急之聲宣傳活動12場次，宣傳培訓1500余人次；七是強化安全培訓和應急演練，結合6月安全生產月活動主題和11月“119”消防宣傳活動，累計組織開展消防應急演練62余次。未發現相關監管人員監管履職不到位的情況。
五、事故防范措施意見
為了避免和預防類似事故再次發生，上述事故相關單位：（略）
（一）認真貫徹執行“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，牢固樹立“以人為本”的思想，把安全生產工作納入重要議事日程。
（二）相關單位：（略）
（三）區住房城鄉建委和有關單位：（略）
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江北觀音橋塔坪39號改造項目
“9·16”一般起重傷害事故調查組
2025年1月10日
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